Дискоидный мениск коленного сустава у детей

Самые полные ответы на вопросы по теме: "дискоидный мениск коленного сустава у детей".

Артроскописечкая хирургия. Специальная часть.

В настоящее время аналогичная манипуляция проводится с помощью шейвера. Для этого необходимо заполнить полость коленного сустава физиологическим ра­ створом. Через верхнебоковой доступ (латеральный или медиальный в зависимос­ ти от локализации очага) вводят рабочую часть шейвера, подключенную к отсосу. Режущей частью шейвера производят кюретаж патологически измененной сустав­ ной поверхности надколенника в пределах здоровых тканей. Преимуществом шей­ вера перед ложкой Фолькмана является то, что в полости коленного сустава прак­ тически не остаются свободные хондромные тела, которые самостоятельно могут провоцировать появление синовита в послеоперационном периоде.

На ранних этапах нашей работы из-заотсутствия необходимого оператив­ ного инструментария (шейвера) после артроскопического подтверждения диаг­ ноза остеохондропатии суставной поверхности надколенникаII—III стадии (бо­ лезнь Левена) производилась артротомия коленного сустава. В положении боль­ ного лежа на спине пораженную конечность укладывают под углом45—50°на фиксатор. Из парапателлярного доступа, латерального или медиального, в зави­ симости от локализации очага поражения, послойно вскрывают коленный сустав. После вскрытия сустава конечность максимально переразгибают, сус­ тавную поверхность надколенника ротируют в сторону операционной раны. Патологический очаг резецируют с помощью скальпеля и ложки Фолькмана в пределах здоровых тканей. Рану послойно ушивают наглухо, накладывают асеп­ тическую повязку. Конечность помещают в гипсовую лонгету.

После выписки из стационара больным назначают ограничение физических нагрузок на пораженную конечность, ЛФК, массаж, санаторно-курортноелече­ ние. Отдаленные результаты лечения оценивают, как при болезни Кенига.

Результаты. В наших наблюдениях результаты оценивались только по кли­ ническим данным, поскольку невозможно было получить рентгенологическое подтверждение эффективности (или неэффективности) лечения, а использо­ вание инвазивных методов для определения состояния внутрисуставных струк­ тур мы сочли нецелесообразным. Полученные результаты расценены как от­ личные в 100% случаев.

Заключение. Болезнь Левена является не такой редкой патологией детского возраста, как это считалось ранее. Сложность постановки диагноза связана с отсутствием достоверных рентгенологических признаков и патогномоничных клинических симптомов. В большинстве случаев дети госпитализируются в травматологические отделения с другими диагнозами. Прямая травма надко­ ленника ифает ведущую роль в возникновении остеохондропатии суставной поверхности надколенника. Единственный достоверный метод диагностики болезни Левена — артроскопия коленного сустава, которая позволяет подтвер­ дить диагноз, выявить степень изменения суставного хряща и определить даль­ нейшую лечебную тактику.

33.3. Дискоидный мениск

Этиология. По данным литературы, дискоидные мениски встречаются в основном у детей старшего возраста и составляют около 3,5% больных с хи-

Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава

рургической патологией коленного сустава. В настоящее время существует несколько теорий причины возникновения дискоидных менисков. Ряд авто­ ров утверждают, что главная причина формирования дискоидного мениска — задержка развития . К 3—4мес внутриутробного развития мениски у плода имеют форму дисков, расположенных между суставными частями. Затем про­ исходит их обратное развитие в центральной части, что приводит к образова­ нию мениска полулунной формы. При частичной остановке процесса обрат­ ного развития сохраняется мениск фетальной формы. По данным других авто­ ров, мениск ко времени рождения имеет дискоидную форму, а его перестрой­ ка начинается под воздействием функциональной нагрузки и заканчивается к 15 годам жизни. Е. Kaplan (1955) не наблюдал дискоидную форму менисков ни на одной из стадий внутриутробного развития. По его мнению, дискоидный мениск формируется в процессе роста в результате тяги короткой менискобедренной связки . Существует мнение, что причиной возникновения дискоидных менисков являются нарушения дифференцировки центральной части мезенхимального бластомного диска, возникающие на6—8-йнеделе эмбрионального развития вследствие неясных факторов.

Неправильно развитые мениски, помимо дискоидной формы, могут иметь вид ущербного диска, иногда встречаются расширения или утолщения пере­ дних или задних рогов. Часто изменения формы мениска сочетаются с отсут­ ствием прикрепления его к капсуле, преимущественно в заднебоковых отде­ лах, что определяет патологическую подвижность мениска, являющуюся фактором риска, обусловливающим опасность его повреждения .

Дискоидный мениск в силу своей массивности часто подвергается раздавли­ ванию суставными поверхностями. Это приводит к дегенерации или кистозному перерождению, которые разделяют на три степени. Для I степени характерно кистозное перерождение ткани мениска (кисты выявляются только при гистоло­ гическом исследовании). Клинически определяются умеренная болезненность и инфильтрация капсулы. При II степени кистозные изменения распространяются на ткань мениска и прикапсулярную зону. Клинически, кроме вышеописанного, выявляется небольшое болезненное выпячивание в переднесреднем отделе на­ ружной суставной щели, уменьшающееся при разгибании коленного сустава вслед­ ствие движения мениска в глубь сустава. При III степени киста захватывает параменисковую ткань; происходит слизистое перерождение с образованием кистозньгх полостей в ткани мениска, капсуле, связках. Опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при разгибании сустава.

Клиническая картина. Главным симптомом, по данным литературы, при дис­ коидных менисках является феномен «щелкающего колена». Этот симптом воз­ никает, когда мыщелки бедренной кости преодолевают утолщение мениска, который при сгибании или разгибании смещается кпереди или кзади. При раз­ гибании от угла 160°мыщелок бедренной кости скользит по выпуклости диско­ идного мениска, образуя складку, и при проскальзывании этого утолщения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей раздается звучное щелканье (в 60% случаев). Помимо этого, отмечаются ограничение разгибания в пора­ женном коленном суставе, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра на стороне поражения (42%). периодически возникающие блокады сустава (43%).

339

„t-»/vi«7i лируусил. специальная часть.

Большинство больных с дискоидными менисками каких-либосущественных травм в анамнезе не имеют. Они предъявляют жалобы на боли в области коленного сустава, которые чаще всего (86%) возникают после продолжительных нагрузок или во время резких движений. Часто боль локализуется по ходу суставной щели в зоне дискоидного мениска в передних или боковых отделах. В 20% случаев можно выявить симптом «мышечного тормоза» И.А. Витюгова и в 12% — симптом «ладо­ ни» Н.И. Байкова. Иногда щелканье сочетается с болевым синдромом, блокадами сустава и синовитом (54%). Признаки защитной мышечной контрактуры наблюда­ ются главным образом у больных, имевших в анамнезе травму.

В наших наблюдениях у детей с пороками прикрепления менисков и попе­ речной связки колена продолжительность клинических симптомов до обра­ щения в клинику составляла от 3 мес до 1,5—2лет. Больные жаловались на боли в коленном суставе, возникавшие эпизодически после длительной на­ грузки, а затем постепенно начавшие беспокоить ежедневно. Отмечалась лег­ кая пальпаторная болезненность по ходу суставной щели, а у ряда больных наблюдалось незвучное щелканье в суставах присгибательно-разгибательныхдвижениях. Блокады сустава, перемежающего синовита, гипотрофии четырех­ главой мышцы бедра, а также признаки рефлекторной мышечной защиты от­ сутствовали.

Диагностика. Несмотря на ярко выраженную клиническую картину, топи­ ческая диагностика в большинстве случаев возможна только при использова­ нии специальных методов исследования.

Патологию менисков можно выявить при УЗ И коленного сустава. Тело мениска можно визуализировать на боковом продольном (латеральном или медиальном) срезах при положении максимальной ротации в противополож­ ную сторону и незначительном сгибании. Передний рог мениска трудно визу­ ализируется в боковом продольном или поперечном срезах при небольшом сгибании в суставе. Тень заднего рога выявляется на латеральном и медиаль­ ном боковых продольных срезах. Для более детального осмотра структуры зад­ него рога мениска используют дополнительные укладки в сгибании под углом 60—80°при внутренней или наружной ротации. При дискоидном мениске тень его увеличена в размерах или измененаэхо-структура.Несмотря на преиму­ щества УЗИ, его достоверность составляет78—93%.

Применение артропневмографии в ряде случаев помогает поставить диаг­ ноз. Укладки для снимков производят с соблюдением принципов Тарханова, заключающихся в том, что при сгибании голени под прямым углом смещаю­ щийся кзади мениск почти на 2/3 оказывается в заполненном газом завороте. Снимки делают в трех проекциях:

Переднезадняя проекция — в положении больного на спине с полностью ра­ зогнутой голенью. В этой укладке дифференцируются боковые и задние отделы менисков.

Наружная боковая проекция для получения изолированного изображения латерального мениска. Конечность укладывают на наружную поверхность с согнутой под углом 90° голенью так, чтобы стопа свисала.

Внутренняя боковая проекция для получения изолированного изображения внутреннего мениска. Больного укладывают на противоположный бок. Под колен-

340

Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава

ный сустав подкладывают подставочку так, чтобы бедро было приведено в преде­ лах 10—15°, а голень, согнутая под углом 90°, лежала так, чтобы стопа свисала .

Артропневмографическая картина при аномалиях развития менисков опре­ деляется типом дискоидного мениска. При примитивном типе дискоидного мениска в переднезадней и боковой проекциях тень мениска имеет резко утол­ щенную колбасовидную форму. При интермедиальном типе тень утолщена, но передние отделы на боковом снимке не контурируются. Артропневмографичес­ кая картина при гигантском заднем роге с пороком его прикрепления подобна вышеописанной, но степень увеличения мениска на переднезадней проекции меньше, а на боковых проекциях определяется колбообразное увеличение зад­ него рога мениска. Артропневмографическая картина при гигантском переднем роге во многом сходна, но изменения тени носят более качественный характер (изменена форма контуров менисков). Более достоверным методом исследова­ ния является артроскопия коленного сустава, при которой в 100% случаев удается выявить патологию развития менисков. Под нашим наблюдением нахо­ дилось 14 детей с дискоидными менисками, что составило 13% от всех повреж­ дений менисков и 0,6% от всей патологии коленного сустава.

Большинство хирургов придерживаются мнения, что наличие дискоидно­ го мениска является показанием к его экстирпации, так как оно вызывает нарушение функции коленного сустава. В последнее время, помимо удаления патологического мениска, применяют парциальную резекцию мениска (уда­ ление его избыточной части) под контролем артроскопа.

В нашей практической деятельности мы удаляем дискоидный мениск пол­ ностью, так как считаем нецелесообразным выполнять частичную резекцию мениска. Это связано с тем, что при данной патологии диагноз устанавливает­ ся в отдаленные сроки с момента заболевания и наблюдаются выраженные дистрофические изменения всего тела мениска. К такому заключению мы пришли после изучения результатов морфологического исследования. Артро­ томия с последующим удалением мениска выполняется после проведения артроскопии. Ведение послеоперационного периода и разработка коленного су­ става также не отличаются от таковых при посттравматических повреждениях нормальных менисков.

Еще статьи:  Мазь с ибупрофеном для суставов названия

33.4. Болезнь Гоффы

Болезнь Гоффы составляет 13,5—27,8%всех заболеваний коленного суста­ ва и сочетается с повреждениями менисков в31—64,4%случаев. Приводимые статистические данные касаются в основном взрослых пациентов, в доступ­ ной нам литературе мы практически не встретили работ, освещающих патоло­ гию жировой подвески у детей. Под нашим наблюдением находилось 58 пациентов с диагнозом болезни Гоффы, что составляет 6,7% среди детей с ортопедической патологией коленного сустава.

Этиология. В возникновении болезни Гоффы важную роль играют травма, иногда повторяющаяся неоднократно, а также микротравмы при повседнев­ ных привычных движениях детей, чаще всего при занятиях спортом. В основе повреждения жирового тела лежит сложный механизм воздействия, слагаю-

341

Артроскописечкая хирургия. Специальная часть.

щийся из чрезмерного сгибания или разгибания с одновременной ротацией голени вовнутрь или кнаружи, что нередко сочетается с прямой травмой ко­ ленного сустава. Этот механизм наблюдается в 50,7%. Прямая травма пере­ дней поверхности коленного сустава отмечается в 28,3% случаев. Повторные травмы передней поверхности коленного сустава составляют 16,3%; в 4,8% случаев травма в анамнезе отсутствует.

В основе данного заболевания лежит продуктивное неспецифическое вос­ паление, характеризующееся длительным течением со слабо выраженными репаративными процессами. По данным ряда авторов, травма и кровоизлия­ ние в жировую подвеску ведут к гипертрофии и фиброзному ее перерожде­ нию, при этом теряется свойство буфера, что приводит к нарушению нор­ мальной функции коленного сустава .

По мере увеличения срока после травмы начинают преобладать рубцовосклеротические изменения, приводящие к постепенному нарастанию грубоволокнистой соединительной ткани и замещению ею жировой с сохранением очагов продуктивного воспаления в субэндотелиальных отделах синовиальной оболочки. Более обширные повреждения коленного сустава с вовлечением менисков приводят к длительной репарации и заканчиваются почти тоталь­ ным склерозом жирового тела.

Клиническая картина. Наиболее достоверными клиническими признака­ ми болезни Гоффы являются припухлость и болезненность в области надко­ ленника, равномерная гипотрофия мышц бедра, а также некоторое ограни­ чение сгибания и разгибания в коленном суставе. Больные жалуются на боль и чувство распирания в коленном суставе, утихающие в покое и возникаю­ щие вновь при движении. Боль локализуется на передней и медиальных по­ верхностях, особенно в положении полного разгибания. В 58% случаев на­ блюдается ущемление перерожденной жировой подвески между суставными поверхностями костей, приводящее к блокадам коленного сустава, что мо­ жет имитировать клиническую картину повреждения мениска. Болезнь Гоф­ фы в 30% случаев сопровождается выпотом в полость сустава. Вышеописан­ ная симптоматика имеет много общего с другими внутренними повреждени­ ями коленного сустава.

Среди методов диагностики, помимо клинического осмотра и сбора анам­ неза, рекомендуются рентгенография и артропневмография.

Рентгенологическое исследование позволяет исключить костную патологию и играет важную роль в дифференциальной диагностике болезни Гоффы.

Эндоскопическое исследование тела Гоффы является абсолютно достовер­ ным и объективным. При артроскопии можно визуально оценить состояние жировой подвески (цвет, размеры, состояние сосудов), а с помощью введен­ ного через дополнительный прокол диагностического крючка — ее подвиж­ ность, эластичность, консистенцию и спаянность с окружающими тканями. В норме жировая подвеска желтого цвета, мягкоэластической консистенции, покрывающая ее синовиальная оболочка блестящая, с хорошо выраженным сосудистым рисунком. При болезни Гоффы жировая подвеска из-за фиброз­ ного перерождения уплотнена, может быть увеличена в размерах, темно-жел-

342

Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава

того или бурого цвета, сосуды синови­ альной оболочки инъецированы, иног­ да визуализируются участки кровоиз­ лияний (рис. 33-12).

Необходимо отметить, что в 3% слу­

чаев при выполнении артроскопии ко­

ленного сустава по поводу гемартроза

нами установлен диагноз болезни Гоф­

фы. После артроскопии при тщатель­

ном сборе анамнеза у всех детей этой

группы выявлены жалобы на периоди­

чески возникающие боли в коленном

суставе, что говорило о не диагности­

рованном ранее заболевании жировой

подвески.

Лечение. Выбор лечебной тактики

Рис. 33-12.Болезнь Гоффы. Артроскопическая

основывается на данных артроскопии.

картина.

При выявлении незначительных изме­

нений жировой подвески проводится консервативное лечение. Непосредственно после артроскопии в полость сустава вводится 25 мг гидрокортизона и 5 мл 0,5% раствора новокаина. Больному накладывают заднюю гипсовую лонгету на 10 дней. После снятия гипса используют парафин, озокерит, диатермию, УВЧ, электрофорез йодида калия, проводят массаж, лечебную физкультуру. Нагрузка на больную конечность разрешается с 10—12-годня. В случае отсут­ ствия эффекта после проведения одного курса лечения рекомендуются по­ вторные курсы с введением в полость сустава гидрокортизона (1 инъекция через5—7дней в течение месяца) и физиотерапевтическое лечение. Эффект от консервативного лечения был получен в 94,8% наблюдений.

В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.

Оперативное вмешательство заключается в резекции увеличенной и изменен­ ной части жирового тела, а при наличии склероза — в его экстирпации. Среди наших больных показания к частичной резекции были у 3 (5,2%) пациентов. Случаев, требующих экстирпации жировой подвески, в нашей практике не было.

Для полного восстановления функции сустава в послеоперационном пери­ оде большое значение имеет раннее применение лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. После операции рекомендуется ограниче­ ние нагрузок в течение 2 мес.

Заключение. Из-засхожести клинической картины целого ряда посттрав­ матических состояний коленного сустава установка диагноза болезни Гоффы представляет определенные трудности. Единственным достоверным методом выявления патологии жировой подвески является артроскопия. При своевре­ менной постановке диагноза эффективность консервативного лечения состав­ ляет 94,8%. Если диагноз ставится на поздних стадиях заболевания, при нали­ чии выраженной гипертрофии и склеротических изменений рекомендуется оперативное лечение.

343

Артроскописечкая хирургия. Специальная часть.

Литература

1. Бабкин В.М. Повреждение менисков коленного сустава. — М.: Медици­ на, 1963.

2.Войтеховский Г.И. Некоторые вопросы рентгенодиагностики болезни Гоффы // Здравоохр. Белоруссии. — 1973. — № 8. — С.24—25.

3.Выборное Д.Ю. Остеохондропатии области коленного сустава у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1993.

4.Крестьяшин В.М., Выборное Д.Ю. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига и Левена у детей: Сб. ст.2-гоконгр. Рос. артроскоп.о-ва.— М.: РосМАПО, 1997. – С.36-45.

5.Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сус­ тава. – М., 1982.

6.Самойлович Э. Ф. Артропневмография в диагностике заболеваний менис­

ков у детей // Хирургия. – 1992. – № 11-12.- С.86-92.

7.Шойлев Д. Остеохондрозы в области нижней конечности // Спортивная травматология. — София: Медицина и физкультура, 1986. — С.173—175.

8.Rey Zuniga J.J., Sagastibefca /., Lopez Blasco J.J., Martinez Grande M.

Arthroscopic use of the Herbert screw in osteochondritis dissecans of the knee. // Department of Orthopedic Surgery and Traumatology, Hospital Virgin del Camino, Pamplona, Navarra, Spain // Arthroscopy. – 1993. – Vol. 9, No. 6. – P. 668-670.

ГЛАВА 34. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ,АСТРОЛОГИЧЕСКИЕ И СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Основную массу наших наблюдений составили дети с травматологической и ортопедической патологией, однако при выполнении артроскопии по пово­ ду рецидивирующего синовита был выявлен ряд нозологических форм заболе­ ваний коленного сустава, относящихся к порокам развития сосудов и артрологической патологии. Эта группа составила 4,3% от общего количества паци­ ентов.

Помимо этого, мы изучали возможность расширения показаний примене­ ния эндоскопического исследования суставов, в связи с чем в круг наших интересов попали пациенты с гнойно-воспалительнымизаболеваниями обла­ сти коленного сустава.

34 Л. Гнойно-воспалительныезаболевания области коленного сустава

34.1.1. Гонит

Этиология. Гнойное воспаление коленного сустава у детей часто возникает в результате проникающих повреждений области сустава, метастатического переноса инфекции при сепсисе или септикопиемии, перехода инфекции с синовиальных сумок. У новорожденных гонит может быть осложнением осте­ омиелита костей, образующих коленный сустав, и иногда является единствен­ ным его проявлением. Сложность анатомического строения, связанная с боль­ шим количеством синовиальных сумок, сообщающихся и не сообщающихся с полостью сустава, часто не позволяет определить первичную локализацию процесса .

Клиническая картина. Для гнойного гонита характерно острое начало вос­ палительного процесса непосредственно после травмы или вскоре после нее. Появляется болезненность в области пораженного сустава, ребенок не может наступить на больную конечность, отмечается болезненность при активных и пассивных движениях в суставе. Повышается температура тела, у детей млад­ шего возраста характерны симптомы интоксикации. Коленный сустав нахо­ дится в слегка согнутом положении, контуры его сглажены, может отмечаться выбухание надколенника. Кожные покровы над пораженным суставом гиперемированные, блестящие, отмечается локальная гипертермия, возможна флюк­ туация. При скоплении в полости коленного сустава значительного количе­ ства выпота появляется симптом баллотирования надколенника. Могут возникать припухлость тканей выше и ниже сустава, а также лимфангит, лим­ фаденит паховых лимфатических узлов.

В более поздние сроки заболевания возможен прорыв гноя из полости сустава в область мягких тканей бедра и голени, а из переднего заворота или глубокой надколенниковой сумки — под четырехглавую мышцу бедра с разви-

345

Артроскописечкая хирургия. Специальная часть.

тием флегмоны. При поражении наружной поверхности коленного сустава гной может распространиться по ходу седалищного нерва на заднюю поверх­ ность бедра вплоть до ягодичной области, а через верхнее отверстие canalis cruropopliteus — в глубокое пространство голени.

В периферической крови определяются высокая СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, диспротеинемия.

Диагностика гнойного артрита коленного сустава не представляет трудно­ стей. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение сустав­ ной шели коленного сустава с больной стороны.

Диагноз подтверждается пункцией полости коленного сустава, которая позволяет определить характер выпота (серозный, серозно-фибринозный,гной­ ный, геморрагический), что имеет большое значение для выбора дальнейшей тактики лечения. Тяжесть течения гнойного артрита во многом зависит от вирулентности возбудителя, общего состояния организма, своевременности первичной хирургической обработки раны, целенаправленности антибактери­ альной терапии, а также наличия сопутствующих повреждений и заболеваний.

Исход лечения гонита зависит от времени постановки диагноза. Только ранняя адекватная терапия ведет к стабилизации и обратному развитию про­ цесса. Наиболее эффективным является комплексное лечение гонита, включающее в зависимости от объема поражения и тяжести состояния анти­ бактериальную, дезинтоксикационную терапию и иммунную терапию, физи­ опроцедуры, а также местное хирургическое лечение. Чаще применяется пункционный метод санации гнойного очага, при котором из полости сустава удаляется гной, после чего проводится диализ растворами антисептиков с пос­ ледующим введением антибиотиков. В случае отсутствия результата в течение1—2дней или при большом количестве гноя с фибрином производят дрениро­ вание сустава из точек, соответствующих месту диагностической пункции, и фракционное(4—6раз в сутки) промывание полости сустава растворами анти­ септиков с антибиотиками. При наличии густого гноя возможно промывание полости сустава протеолитическими ферментами . При неэффективности данного метода в течение2—3дней производят вскрытие полости коленного сустава с последующей санацией всех сумок и дренированием полости через верхний заворот или под надколенником в средней трети. Через оставленные катетеры производят проточное или фракционное промывание полости анти­ септическими растворами. В остром периоде пораженную конечность фикси­ руют гипсовой лонгетой на7—12дней.

Еще статьи:  Рецепт от артроза коленного сустава

Артроскопическое вмешательство производится на фоне массивной анти­ бактериальной терапии. Во время эндоскопического исследования осуществ­ ляют механическую очистку сустава с помощью промывания полости антисептиками с последующим удалением некротических масс через тубус артроскопа. Особое внимание при проведении артроскопии необходимо уделить правильному установлению дренажной трубки, которая должна располагаться как в верхних, так и в нижних точках полости сустава.

В нашей практике встретилось 35 больных с гнойным воспалением колен­ ного сустава, что составило 1,5% от всех детей с повреждениями и заболева­ ниями коленного сустава. У 30 (85,7%) детей гонит протекал как самостоя-

346

Гнойно-воспалительные,артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава

тельное заболевание, у 4 (11,4%) новорожденных он являлся осложнением остеомиелита бедренной кости, в 1 (2,9%) случае гонит был туберкулезной этиологии.

Детям, у которых гонит протекал как самостоятельное заболевание, до эн­ доскопии проводилось пункционное лечение по общепринятой методике без выраженного эффекта, что явилось показанием к лечебно-диагностическойартроскопии. После проведения артроскопии в 100% случаев отмечена поло­ жительная динамика: отек сустава, местная гиперемия и гипертермия умень­ шились, флюктуации и баллотирования надколенника не было. Сроки купи­ рования процесса при использовании нашей методики сократились в2—3раза по сравнению с пункционным лечением, что объясняется более радикальным удалением патологического выпота с примесями гноя и фибрина через тубус артроскопа (а это невозможно при использовании иглы Дюфо). Раздражение синовиальной оболочки патологическими примесями стимулирует образова­ ние патологического выпота, а артроскопическое вмешательство позволяет разорвать этот порочный круг.

34.1.2. Остеомиелит

Проблема гнойно-септическихзаболеваний области коленного сустава ак­ туальна не только у детей старшего возраста, но и у новорожденных, среди которых, несмотря на современные возможности профилактики, тенденции к снижению частоты бактериальных инфекций не наблюдается. В 70% случаев остеомиелит развивается на3—4-йнеделе жизни ребенка, что связано с осо­ бенностями перестройки иммунных реакций: к этому времени истощается пассивный иммунитет, полученный от матери, а синтез собственных антител и титр иммуноглобулинов еще не достигают достаточного уровня, при этом фагоцитарные реакции несовершенны. На этом фоне избыточное размноже­ ние возбудителя в одном из очагов и транслокация его в организме могут вызвать заболевание. Для развития процесса в кости необходимы факторы, способствующие локализации инфекции (сосудистый стаз) и поддерживаю­ щие бактериальный рост (наличие кровяного сгустка, некроза).

Клиническая картина. Наиболее отчетливым симптомом, характерным для остеомиелита, является боль в пораженной конечности, усиливающаяся при пас­ сивном движении. Активные движения, как правило, ограничены. Конечность ребенок держит в вынужденном положении. Для остеомиелита дистального отде­ ла бедренной кости характерно раннее появление симптома псевдопареза — свисания стопы пораженной конечности. Это объясняется образованием выражен­ ных распространенных отеков тканей вокруг очага воспаления, сдавливающих проходящие нервы. К концу2-хили началу3-хсуток присоединяется изменение периартикулярных тканей, что проявляется увеличением близлежащего сустава в объеме, сустав становится горячим на ощупь, появляется болезненность при паль­ пации, особенно при надавливании в области метафиза бедренной кости.

Диагностические методы включают микробиологический мониторинг, УЗИ, рентгенографию коленного сустава с захватом костей, образующих сустав, при вовлечении в процесс коленного сустава используется артроскопия.

347

дискоидный мениск коленного сустава у детей

Строение соединительных костей человеческого скелета, в частности, строение коленного сустава, имеет важное значение для выполнения двигательной и опорной функции. Большая часть людей не задумывается над тем, что такое мениск до тех пор, пока не столкнется с определенной проблемой.

Возможно, часть из них ассоциируют такое явление, как разрыв мениска, только с профессиональной травмой. Между тем получить проблему, разбив колено, или «сорвать» мениск может любой обычный человек. Чтобы полноценно разобраться в медицинской теме, понять, что такое мениск, важно иметь представление об анатомическом строении человека.

Строение хрящевой прокладки

Хрящевую прослойку полулунной формы, находящуюся между суставными поверхностями в организме человека, в медицине назвали мениск. Главная задача суставного органа, хрящевых прокладок в работе коленного сустава заключается в определенных функциях. Мениск помогает рассредоточить, амортизировать силу, действующую на сустав, и стабилизировать его во время движения. Выполняя перечисленные действия, мениск дополнительно участвует в организации поступления питания в гиалиновый хрящ, тем самым обеспечивая смазку сустава.

В человеческом организме мениск занимает несколько мест. Чаще всего в медицинских заключениях можно видеть, что упоминают коленный мениск. Кроме того, без этого аппарата не может обходиться височно-нижнечелюстной сустав, акромиально-ключичный и грудинно-ключичный суставы. В период сгибания и разгибания конечностей мениск меняет форму, он способен сжиматься и несколько перемещаться в разных направлениях. Кроме формы, меняется и натяжение органа.

дискоидный мениск коленного сустава у детей

Как устроен коленный сустав

Разбирая определение и строение мениска коленного сустава, стоит отметить, что делятся они на два вида. Латеральный — наружный и медиальный — внутренний. Наружные достаточно подвижны, они редко подвержены повреждению. Повреждения внутреннего случаются чаще, так как он не так подвижен, как наружный. Соединены внутренние мениски с коленным суставом боковыми связками. Именно этот факт сопутствует образованию надрыва и разрыва органа во время удара по колену. Делят любые мениски по строению на три части: передний рог, задний и тело. Кроме полулунной формы, волокнистый хрящ мениска может быть дискообразным. Такой вид в большинстве случаев имеет наружный, медиальный мениск. По форме он может напоминать букву С.

Рассматривая обсуждаемый орган в поперечном разрезе, наблюдается треугольная форма его тела, которая обращена основанием к капсуле сустава. Внутренний мениск имеет больший полукруг, нежели наружный. Его широкий задний рог соединен с латеральной частью межмыщелкового возвышения, а узкая часть мениска крепится к медиальной части, которая находится перед передней крестообразной связкой.

Еще одно отличие — ширина. Латеральный мениск, имея почти кольцевидную форму, несколько шире и более подвижен. По этой причине его частота травмирования гораздо ниже.

Патология и ее особенности

Встречается патологическое формирование органа, чаще всего это происходит в латеральном отделе. Данную патологию называют дискоидный мениск. Впервые эта аномалия была описана в 1889 году. Частота образования такого органа варьируется от 1,2-20%, к тому же выявляется такой мениск не всегда на раннем развитии человека. У детей небольшого возраста, примерно 5-10 лет, такой патологический мениск может не проявлять клинические признаки. Распространенный симптом «щелкающего колена», которыми характеризуются подобные мениски, нередко проявляется после травмы коленного сустава.

Строение коленной связки

Данные ученых подтверждают, что при формировании мениска на ранней стадии эмбриогенеза, когда не происходит фиксация широкого рога к задней поверхности тибиального плато, развивается аномалия. В этом случае именно при разгибании коленного сустава мениск вытягивается связкой в межмыщелковое пространство. Именно такое механическое воздействие создает дискоидную форму. Данный аномальный мениск наиболее подвержен разрыву.

Отмечено, что данная патология имеет географическую зависимость. Чаще всего встречается у жителей Японии и меньше всего замечена в Америке, скандинавских странах.

Дискоидный мениск делят на три типа. Классифицируют на инфантильный, простой и промежуточный. Современная медицина позволяет диагностировать патологию различными методами. Используют дифференциальную диагностику, рентгенологическую, она считается лучшей на данное время. Применяют нередко и артроскопию. Этот вариант для определения проблемы мениска является и сегодня единственной альтернативой при проведении МРТ.

Выявленную в определенное время патологию коленного сустава (мениска) лечат различными способами, все зависит от клинического диагноза. Лечение может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение используют в случае, когда дисковидный мениск не меняет функцию коленного сустава, не беспокоит пациента. Чаще всего таких больных оставляют под наблюдением, рекомендуют уменьшить физические нагрузки.

При показании оперативного лечения специалист решает, выполнять артроскопическую парциальную резекцию либо подвергать пациента тотальной менискэктоскопии.

Повреждения и симптоматика

Описывая нормальный мениск, важно понимать, что и он может подвергаться травмированию. Причины при этом могут быть различны: спортивные тренировки, долгое хождение, случайные травмы колена, повторные ушибы, случайные падения и т.д. Нередко поврежденный мениск сочетается с травмой крестообразных, боковых связок или переломом кости, которая участвует в формировании сустава.

Локализация травмирования мениска в жизни человека может быть различна. Основные повреждения коленного сустава классифицируют как разрыв переднего рога, полный или частичный разрыв мениска. Нередки случаи продольных разрывов, по типу «ручки лейки», отрыва заднего рога, горизонтального разрыва. Встречаются паракапсулярные разрывы мениска, поперечные и радиальные. Повреждения делят по исходному состоянию, по локализации повреждения, по способности восстановления органа.

Симптомы травм мениска коленного сустава схожи как для латерального, так и для медиального. Но частота различных травм у каждого своя. Для латерального характерны горизонтальные и поперечные травмы. Продольные и лоскутные повреждения свойственны для медиального мениска.

Часто ушибы коленной чашечки и разрывы хрящевой прослойки происходят в результате согнутой или полусогнутой ноги. В это время напряжение мениска наиболее высоко. Выполняя приседания, прыжки или другие нескоординированные движения, получить проблему мениска сложнее.

дискоидный мениск коленного сустава у детей

В большинстве случаев повреждения на коленном суставе диагностируют несвоевременно. Нередко больному указывают на ушиб или растяжение связок, игнорируя мениск. Устанавливая консервативную помощь, фиксируют ногу, создают покой. На определенное время может наступить улучшение, но в серьезных случаях симптомы не исчезают.

Вновь наступающие нагрузки, неловкое движение, а иногда повторная травма мениска в очередной раз вызывают боль. Затянувшиеся нарушения функций коленного сустава приводят к хронической форме заболевания.

К типичной симптоматике можно отнести неприятные ощущения, определенные болевой точкой мениска коленного сустава. В этот период случаются ограничения объема движений, т.е. пострадавший не в состоянии полностью разогнуть колено, выполнить приседания. При разрыве внутреннего мениска снижается трофика мышечной ткани. Возможно появление повышенной температуры в области повреждения. Нужно помнить, что повреждения внутреннего мениска могут вызывать неспецифические симптомы. Они могут быть схожими с ушибом, болями при артрозе.

Еще статьи:  Питание при болях в коленных суставах

В процессе старения происходят дегенеративные изменения мениска. Ткани хряща с годами размягчаются, нарушается целостность. Застарелая длительная дегенерация превращает мениск в желтоватый мутный орган с разволокненным концом. Именно такой устаревший, дегенеративный, слабый мениск может не выдавать общепринятых болезненных симптомов. Такие расслоения могут встречаться с лоскутными разрывами. Для латерального мениска, имеющего дисковидную форму, характерен увеличенный широкий край.

Диагностика и лечение

дискоидный мениск коленного сустава у детей

Степени разрыва связки колена

Каждый специалист за время работы приобретает собственный опыт диагностики мениска коленного сустава. Эти исследования могут включать в себя различные приемы, в зависимости от возраста пациента, высказанной им симптоматики, полученных инструментальных исследований мениска. Чтобы исключить повреждение костных структур, врач назначает рентгенологическое обследование. Для определения состояния мениска используют МРТ, ультразвуковую диагностику, а также компьютерную томографию.

Существует множество симптомов, на основе которых мениск коленного сустава может получить наиболее точное диагностирование. Среди них симптом Байкова, Чаклина, Ланда, Мерке и др. Каждый метод характеризует состояние мениска. Проба Эпли, например, определяется следующим образом: больной укладывается на живот и сгибает ногу. Специалист давит одной рукой на пятку ноги, где болит мениск. Другая рука врача поворачивает голень и стопу той же ноги. Проба станет положительной, если в данный момент мениск отразится болью в суставной щели.

Протяжной синдром Чаклина выявляют при вытянутой ноге. В этом случае, чтобы определить больные мениски, необходимо увидеть атрофию внутренней порции четырехглавой мышцы на бедре.

Симптом «лестницы» Перельмана проявляет больной мениск очень просто. Боль в суставе человек ощущает во время спускания по ступеням.

Во всех случаях, когда поврежден мениск, будь эта спортивная травма или иная проблема, важно вовремя и правильно установить диагноз.

Установив полный диагноз, необходимо начать лечение. Узнав о проблеме органа, обладатель травмированного мениска должен принять решение, согласиться на предложенный вариант помощи или нет. Лечение может быть консервативным, при первой помощи необходимо сделать обезболивание. При необходимости устраняется блокада сустава или удаляется скопившаяся кровь. Для полноценного покоя на мениск накладывают лангетную гипсовую повязку или тутор. Для больного места устанавливают щадящий режим и противовоспалительные препараты. Мениск в определенное время требует наблюдения в динамике, через некоторое время назначается лечебная физкультура.

В качестве медикаментозного лечения, для нормализования состояния мениска, назначаются мази, кремы и бальзамы. Для восстановления, улучшения обмена веществ, предотвращения воспалительных процессов, ускорения лечения мениска рекомендуют необходимые суставу, хрящевым тканям хондропротекторы.

дискоидный мениск коленного сустава у детей

Способы лечения разрыва связки колена

В том случае если консервативное лечение не помогло, мениск продолжает беспокоить, трудность движения ноги продолжается и повторные консервативные вмешательства не помогают, назначается оперативное вмешательство. Мениск колена можно подвергнуть артроскопической операции. Этот эффективный метод выполняется закрытым способом. Первая подобная операция на мениск была выполнена и описана в далеком 1962 году. Данная техника хороша тем, что позволяет не удалять полностью мениск, в этом случае устраняется только часть органа.

Сохранив неповрежденную часть хрящевой ткани сустава, мениск получает возможность частично продолжать выполнять необходимые функции. Уменьшаются посттравматические симптомы.

При полном удалении мениска сохранить качество работы коленного сустава невозможно. Хороший специалист старается прибегать к такому крайнему методу в исключительных случаях.

Народные методы

Лечили мениск в домашних условиях издревле, в наше время эти методы не забыты. Не каждый больной решается моментально ложиться под нож. Мениск периодически лечат в домашних условиях. Естественно, домашнее лечение относится к народным методам и больших гарантий оно не дает. Мениск можно пролечить самостоятельно лишь в тех случаях, когда проблема не стоит остро и не требует оперативного вмешательства.

Если мениск припух, покраснел и причина его воспаления понятна, используйте компрессы с серебряной водой. Для этого используйте непрозрачную емкость. Влейте в нее 1 литр некипяченой воды, опустите в воду серебряный предмет. Через три дня настоем можно лечить мениск. Достаточно намочить чистую ткань в настое, немного отжав приложить на больное место, где находится мениск. Компресс необходимо накладывать на ночь, обмотав ткань непромокаемым материалом.

Компресс из меда и спирта готовят для мениска в соотношении 1:1. Эту процедуру выдерживают на суставе в течение 2 часов. Компресс из натертого репчатого лука и небольшой части сахара можно уложить на мениск на всю ночь, важно обернуть продукты пищевой пленкой.

В летний период можно заготавливать для лечения мениска листья лопуха. Крупные листья — лучший выбор. Два раза в неделю свежий лист приматывайте к колену, на больной мениск. Выдерживайте зеленый компресс 3 часа на суставе. В зимний период заранее размачивайте листья лопуха. Влажный лист выкладывайте на мениск и приматывайте непромокаемым материалом. Снять компресс можно через 2 часа.

Лечат нередко воспаленный мениск гомеопатическими препаратами. На данный момент аптечная сеть предлагает множество различных средств для восстановления нормальной деятельности важной части тела — мениска. Среди них Траумель, этот препарат выпускают в различном варианте.

В качестве пищевого восстановителя хрящевой ткани коленного сустава полезно употреблять холодец. Этим способом лечения мениска пользовались наши предки. Мармелад, другие блюда приготовленные с использованием желатина могут стать профилактическими. Поврежденный мениск с благодарностью отзовется на эти яства.

Профилактика болезни

Спортсмены из-за травм вынуждены пропускать много тренировок, что плохо сказывается на основных показателях. Мениск — одна из частых проблем здоровья спортсменов, и не только. Чтобы сократить частоту случаев возникновения болезни, реже вспоминать про такой орган, как мениск, следует проводить профилактику собственного здоровья.

Для женщин важно научиться правильно держать равновесие на одной ноге. Это упражнение поможет обучиться главной базовой позиции при приземлении. Именно при падении зачастую страдает мениск. Отбивание летящего мяча — подобное упражнение.

Прыжковые упражнения в бассейне помогут освоить правильные позы приземления. Мениск при тренировке в воде наименее подвержен травмам. Развитие координации и ловкости — важный фактор при профилактике травмы. Мениск останется здоровым, если человек случайно не споткнется, не поставит неловко ногу и т.д.

Перед любыми физическими занятиями важно проводить разминку, разогрев. В этом случае вероятность травмирования мениска уменьшается.

В качестве профилактики стоит носить наколенники или обматывать колени эластичным бинтом. Нагрузка при обматывании колена бинтом на мениск уменьшается.

Простым людям, не задействованным в спорте и не ведущим активный образ жизни, стоит осторожней ходить в зимний период. Чтобы уберечь мениск, не получить определенные страдания, лучше отказаться носить неудобную обувь и высокий каблук.

12,1 1г 3 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

11 ! ‘

■ I

I | /

I правах рукописи

СЕРАФЛН Юрий Ярославович

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕНШОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ (клиника, диагностика, лечение-)

14.00.35 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на ссисканпе ученей степени кандидата медицинскл:-: наук

/ ♦ / •-‘ .

С-С V

Москва

/ ^ >

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: академик РАМН, профессор М. В. Волков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Лирцман доктор медицинских наук В. А. Моргун

Ведущая организация – Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. С. Е. Владимирского

/1

(исиерхсщки иостиптсн ■■_•■

в ” & ” часов на заседании Спецнализирова^нбго совета при Центральном институте усовершенствования врачей МЗ России. Адрес института: 125445, ул. Беломорская, д. 19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан _” л < ‘_ 1992 г.

Защита диссертации состоится ” ” !_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент А. Е. Окулов

. ^ ОЕЙАЯ XAPAHTEfUCTiiKA РАБОТ I!

”•’¿йт’уа^ьность темы. Более 100 лет прошло с тех пор, как шотландский патологоанатом из Глазго R. В. Young описал как случайную находку наружный менирк в виде диска у 3-х человек. Эта аномалия развития привлекала внимание многих исследователей. Были описаны дискоидные внутренние мениски (/?. V. Watson-Jones, 1930, Е. Cave & О. Staples, 1941, F. С. D/ryer 3 С. Taylor, 1945), нарушения формообразования обоих менисков в одном (С. L. Jeannopoulos, 1950, P. A. Nathan &S.C.Cole, 1969^ и двух коленных суставах (D.Duncan, 1935, G. Venturing 1960, (3. Ravaglia, .1968, H. Saffar & V. Beck, 1970), a также наблюдения дискоидных менисков у родителей и детей, _однояйцевых близнецов (J. Н. Dashevsky, 1971). Клиническая картина прг. аномалиях развития менисков получила название “щелкающее колено”,

“синдром дискоидного мениска”. Библиография по дискоидным менискам

i

в зарубежной литературе превышает 120 наименования, а число наблюдавшихся больных составляет 400 – 450, причем наибольшее количество

больных, находившихся под наблюдением v одного автора не превышает

I

47.

В ¡отечественной литературе число наблюдений дискоидных менисков невелико. Описаны единичные наблюдения (Ю. Е. Никонов, 1957, Ф. Д. Ли, 1967, З.И. йзрасик, 1970, И hi. Дятлов, 1971). Только В. Ü Демьянов (1972) и’Б. И.Сименач (1977) наблюдали группы больных с дискоидными менисками у пациентов раличнсго Еозраста /соответственно 12 и 13 больных/.

Ениманпе исследователей было привлечено не только к клинической диагностике, но и к вопросам эмбриологии, методам специальной диагностики и лечения. Однако до сих пор не описана четкая клиническая картина, свойственная аномально развитому мениску, противоречивы точки зрения на показания к оперативному вмешательству, объем и характер операции, особенности ведения больных

на послеоперационном и реабилитационном этапах лечения. Оценива имеющиеся литературные данные, следует указать, что относительн небольшое число наблюдений,сложности рентгенологической и эндоско ппческой диагностики, спорность показаний к оперативному вмеша тельству, многообразие точек зрения на характер вмешательств обусловливают необходимость углубленного изучения особенносте клинического течения, диагностики и лечения аномалий развития ме нисков коленного сустава в детском возрасте.

Цель работы. Улучшить результаты лечения детей с врожденно: патологией менисков коленного сустава путем изучения особенносте: клинического течения аномалий рзэнития менисков, обоснования диагностической программы применением специальных методов обследовани: /сбнографии, артропневмографии, артроскопии/ и уточнения их диагностической ценности, определения показаний к оперативному лечению, уточнения особенностей оперативной техники, ведения больны; на послеоперационном и реабилитационном этапах лечения, изучена отдаленных результатов лечения.

Задачи работы.

Еще статьи:  Характерные симптомы и признаки остеоартроза, лучшие методы его лечения

1. Выявить особенности клинической диагностики при врожденно! патологии менисков коленного сустава у детей.

2. Определить показания, разработать технику и оценить эффективность ультразвуковой диагностики.

3. Уточнить рентгенологическую картину аномалий развития менисков при контрастном исследовании ■/артропневмографии/.

4. Обосновать показания и установить особенности диагностической артроскопии при врожденной патологии менисков коленногс сустава у детей.

5. Установить показания и отработать технику оперативных вмешательств.

6. Изучить особенности оптимальной лечебной тактики в после операционном и реабилитационном периодах, непосредственные и отдг

ленные результаты лечения.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике изучены особенности клинической, соногрзфической, рентгенологической и эндоскопической диагностики вроэденной патологии менисков коленного сустава у детей. Выявлена ранее не описанная г, литературе патология – пороки прикрепления мениска и поперечной связки колена. Обоснованы показания к оперативном;; вмешательству и осооенности оперативной техники при различных типа:-: врожденной патологии менисков. Разработана методика послеоперационного ведения больных и изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Практическая ценность работы определяется тем, что широкому кругу врачей представлены научно обоснованные критерии диагностики и лечения различной патологии менисков каленного сустава у детей, отработана доступная и эффективная методика оонографического и контрастного рентгенологического исследования, обоснованы показания и техника оперативных вмешательств, уточнена методика реабилитации больных.

Положения ¡диссертации, Щ^дс^авляемые к защите.

1. Клиническая картина при аномалия;-: развития менисков свидетельствует о декомпенсации гащтгних механизмов при хронической нестабильности коленного сустава.

2. Точная топическая диагностика патологии менисков коленного сустава у детей возможна лишь при комплексном применении специаль–¡ых методов исследования – сснографип, артроплеЕМ.ографии и арт->ос копии.

3. •Паракапсулярная резекция аномально раэктгого мениска создает условия для формирования регенерата, близкого по форме к нормальному мениску, а фиксация порочно прикрепленных мениска пли по-¡еречной связки колена стабилизирует коленный сустав.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедре-

ны в практическую работу ортопедо-травматологических отделешн детских городских клинических больниц Св. Владимира и N 7 (Москва) .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI11, XI’: и ХУ научно-практических конференциях по итогам работы медицинского совета ГУЗМ по экспертизе отдаленных результатов лечения трав> и ортопедических заболеваний у детей (1939,1990,1991), конференцю молодых ученых ЦИУ врачей (1990), на I Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов (г.Псков 1991), на XI сгезде травматологов-ортопедов Украины (г. Харьков 1991).

Основные положения исследования доложены и обсуждены на расш; ренном заседании кафедры детской хирургии ЦИУ Ерачей (16. X. 1992).

Структура работы и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 2 глав, заключения, .выводов и указателя литературы. Материал гэлояйн на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами и 37 рисунками. Литературный указател! Еключает 226 источников, 55 из которых принадлежит отечественным, а 171 – зарубежным авторам.

СОДЕРИА1ШЕ РАБОТЫ

Работа основана на данных изучения 108 больных с врожденно!’

I

патологией менисков и оеязок коленного сустава, лечившихся в ортопедо-травматологических отделениях детских городских клинически> больниц N 7 и Святого Владимира г. Москвы с 1974 по 1992 гг.

В 1 главе, основанной на литературных данных, приведены данные об анатомо-физиологических особенностях менисков коленногс сустава у детей, освещена история вопроса.

Показано, что ни на одном из этапов филогенеза и онтогенезе мениски не имеют форму диска. В биомеханическом отношении важнук роль играет поперечная связка колена, которая будучи прикрепление!

_ с _

к эпифизу большеберцовой кости и передним рога>/ менисков, стабилизирует мениски при сгибании в коленном суставе.

0. ЗпеПтапп & Р.. 51епз1гот (1960) различают следующие типы дискоидных менисков:

1. Примитивный тип дискоидного мениска представляет собой цельный, овальный или ближе к кругу диск, шире и толще нормального мениска, препятствующий тесному контакту между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени.

2. Интермедиарный тип имеет форму ущербленного диска.

_ 3. Инфантильный приближается по форме к нормальному, отличается лишь большей шириной средней части.

4. У мениска по типу гигантского заднего рога (ГЗР) последний существенно увеличен в размерах.

5. Избыточное развитие переднего рога свойственно менискам пс типу гигантского переднего рога (ИГР).

Нередко изменения формы мениска сочетается с отсутствием прикрепления мениска к капсуле, преимущественно в задне-бокоЕЫХ отделах. В результате нарушения формы мениска и характера его прикрепления возникает патологическая подвижность мениска, определяющая клинические проявления нестабильности коленного сустава. Нарушения формообразования мениска являются фактором риска, обусловливающим опасность его повреждения. Б некоторых случаях во время оперативного вмешательства выявлено порочное расположение поперечной связки колена. Она прикреплялась к передним рогам мениска на значительном расстоянии от обычного п не была связана с передним отделом эпифиза большеберцовой кости.

Для лучшей полноты анализа 103 больных разделены на две боль-

I

лих группы. В I группу вошлибольные с различными типами нарушения формообразования менисков и сопутствующей патологией. Во П группу зключены дети, у которых мениски имели обычную форму, но были по”

рочно прикреплены. Сюда же отнесены Сольные с пороками прикрепле ния поперечной связки колена, а также с сочетанием этих форм врож денной патологии.

Дискоидные мениски мы наблюдали у 79 детей. Эта группа боль ных весьма разнообразна по своему составу, ибо нарушения формооб разования вариабельны, имеют много переходных форм и сочетаний. Распределение больных по полу и возрасту представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных с дискоидными менисками по полу и возрасту

Типы 4- -6 7-10 11- 14 Всего

дискоидных

менисков и Л м Л м Д М Л

Примитивный 6 6 6 6

Интермедиарный 1 2 6 3 6

Гигант, передн. рог 4 в 4 о Оческу» картину, свойственную данной патологии . Н& -. -•■п:ке 2 дне-задне;/ проекции в боковых отделах определялась ‘-/./сока гз-з отделявши менис: от капсулы сустава. Инйгда на бскоеом …-давалось увидеть пу-

зырек газа под тенью мениска. Така* кйртпяа наблюдалась /с ретроспективным анализом/’ у 2/2 больных.

Подобная ситуация возникла и при дкзгяссткп? порска прикрепления поперечной связки колена. Если с начала зту патологию обна-

I

руживали как операционную находку, то в дальнейшем и так;«? в рет-

I

роспективяс-М анализе рентгенограмм удалось обнаружить интересную закономерность. На боковых рентгенограммах во внутренней проекции выявлялся газовый пузырек в передних отделах между тенью жирового тела Гсффз ‘Л больше-берцовой кости. Иногда даже удавалось обнаружить приподнятый я*1 -..-дний рог внутреннего мс-шква.

На протяжении 1937-91 гг. мы провели ряд исследований 29 детей с помощью артрсскопсв фирм “ЕЮгг”, “Теккгеу”, “01утриз” с наружными! диаметрами рабочей част;! 6; 4,5: 2.2 мм и объективами прямого зрения, под углом 30 и 70 . Артрсграфическое исследование до I

артроскбпии проведено всем детям, соногго1пческое — 6 больным.

Полное совпадение рентгенологического и топического ди

!

агнс-зов было у 12 детей. В основном это касал: -етей с примитивным и интермедиарным типами дискоидного ме- и Не Естретил; трудностей при визуализации дискоидных мениск: э типу гигантского переднего рога. Определенные сложности вс :али при попытке осмотра задних отделов сустава. Трудность д:ступа заключалась 1 индивидуальных особенностях строения эпифиза большеберцовой коси и характером прикрепления передней крестообразной связки. В случаях успешного проникновения в задние завороты сустава и с испольво-вание^ оптики в 70 . удавалось визуализировать данную аномалию М больных/. Слабо или почти недоступными для ос ~оа были части менисков от коллатеральной связки до середины заднего рога. Не всегда удавалось даже из нижнебокоЕЫх доступов осмотреть данные пара-капсулярные участки менисков, что имеет важно’ -качение для диагностики пороков прикрепления менисков к капсуле сустава. Успешно визуализировать данную патологию удалось лишь в случаях. Расширить артрографическую диагностику удалось лишь у ~ больных, когда был обнаружен попере;чный разрыв заднего рога ;-“коидного мениска /ГЗР/. У 2 больных диагносцирована хондромаляция надколенника и боЛевнь Кенига. Частичное совпадение диагнозов наблюдали у 9 больных. Полное несовпадение артроскопических и артрографичеекпгс диагнозов было у 5 детей.

Епервые мысль о патологии поперечной связки колена вомшкла при проведении артроскопии, когда была выявлена избыточная подвижность передних рогов менисков. В дальнейшем были I. ны клинические и рентгенологические признаки порока прикре* 1 поперечной связки колена. Однако попытки визуализирег-/1 аномалию поперечной связки при артроскопии ни разу не удались /даже в тех случаях, когда артрографический диагноз был установлен/.

Дискоидные мениски обусловливают нестабильность коленного сустава и ведут к дисконгрузнтности суставных поверхностей, что

I _ 1 с _

1 1 и

приводит к повышенной опасности травматизацли этого или другого менисков; ! повреждения других внутрисуставных структур /связок, хряща/ и’к| раннему развитию дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. ‘ Длительное существование аномально развитого мениска ведет | к адаптации к патологическим условиям функционирования сустава и определяет большую степень поражения активно растущего суставного хряща ребенка. Отсроченная операция обусловливает дезадаптацию двигательных стереотипов, сформировавшихся аномальных, но привычных для данного вида нагрузок и ускоряет и усугубляет течение дегенеративно-дистрофических процессов.

Учитывая высокие регенераторные возможности детского организма считаем, что в преобладающем большинстве случаев при нарушениях формообразования показана паракапсулярная резекция дискоидного мениска.

В связи с далеко не стопроцентной диагностической ценность/” методов УЗИ, артрографии и артрсскопии и частому сопутствию диско -идным менискам пороков .прикрепления их к капсуле сустава или попе речной связки колена, а таюне двухсторонностью поражения, необходима как завершающий этап диагностики широкая ревизия сустава, что обеспечивает парапателларный доступ. Применение относительньно небольших поперечных доступов типа Кэйва показана при пороках прикрепления менисков /в основном односторонних/ с целью фиксации его _к капсуле сустава.

Лечебная тактика аномалиях развития менисков коленного сустава у детей, разнообразна. Грубые дегейеративно-дистрофические процессы в аномально развитых менисках определяют необходимость удаления /ларакапсулярной резекции/ патологических менисков.

Паракапсулярная резекция дискоидных менисков у 79 детей произведена в 98 случаях. У одного ребенка с нарушением формообразования двух менисков один из ннх сохранен и остгвлен на месте.

Резко выраженная патологическая подвижность нормально сформи рованных, но порочно прикрепленных менисков является причиной т ранней дегенерации, что обуславливает показания к их резекции. Па-ракапсулярная резекция произведена 14 детям. У части больных сделана попытка фиксации порочно прикрепленных менисков к капсуле сустава – у 7 больных осуществлено иссечение дупликатуры синовиальной оболочки и подшивание мениска к капсуле.

Аномальное прикрепление связки к менискам и болынеберцовой кости наблюдали у 40 детей. У 20 детей порок прикрепления поперечной связки сопутствовал дискоидному мениску. У 12 больных он сочетался с пороком прикрепления нормально развитого мениска, а у й был изолированным. Для стабилизации передних отделов менисков необходимо восстановить фиксацию поперечной связки колена к больше-берцовой кости. С этой целью в положении сгибания освобождали переднюю поверхность эпифиза больиеберцовой кости, огсепаровывая собственную сеязку надколенника и смещая ее в сторону. Через эпифиз большеберцовой кости и поперечную связку колена накладывали 2-3 капроновых П-образных трансоссальных шва, не затягивая лигатур. Ногу разгибали в коленном суставе и под контолем глава затягивали нитки, добиваясь платного прилегания поперечной связким к большеберцовой кости. Предварительно иссекали грыжеподобное выпячивание жирового тела.

Еще статьи:  Повреждения локтевого сустава травматология

Программа ведения послеоперационного и реабилитационного периодов расчитана на создание условий максимально возможного восстановления функций коленного сустава. Ранние движения и поздняя статическая нагрузка создавали оптимальные условия для формирования фиброзного регенерата. Растянутый по Бремени реабилитационный период предупреждал от травмы оперированный сустав и позволял полностью восстановить статико-динамические характеристики поврежденной конечности.

Паракапсулярная резекция мениска или мениско-капсулярный шов

яеляюгся начальным этапом лечения детей с патологией менцсков келейного сустава. Послеоперационное ведение осуществляли на шике Еелера без гипсовой иммобилизации. О третьего дня после операции начинали ЛИС в виде тонического напряжения четырехглавой мыщцы бедра. С 5-8 дня увеличивали нагрузку, обучая ребенка разгибать _юлень, не снимая ногу с ¡шны. С 6-10 дня Сольного обучали сгибанию голени в коленнод^суставе, не снимая конечности с шины. К 18-21 дням достигался полный объем сгибания и разгибания. Через 3 недели после операции шину убирали и продолжали занятия на плоской поверхности. К концу четвертой недели оСгем сгибания достигал 60-45 . В течении всего послеоперационного периода -4 недели, больному запрещалась наступать на негу. Епслггпч-скп 4-х недельный срок являлся достаточным для формирования п гтносительного созревания фиброзного рубца-регенерата, Е связи с этим разрешали бель-ному ходить, нагружая ногу, спустя 4 недели после операции. Б большинстве случаев с 22 дня занятия лечебной гимнастикой дополняли укреплявшим массажем бедра п голени, который рекомендовал:: продолжать в амбулаторных условиях.

Кроме ЛФК в течении всего послеоперационного периода проводилось физиотерапевтическое лечение (УЕ-1, фокофорез с гидрокортизоном на область послеоперационного рубца и зоны удаленного мениска что способствовало олттюащш формирования фиброзного регенерата) .

I

Через месяц после операции больных выписывали на амбулаторное

I

лечение. Активный диспансерный осмотр проводили через 2. 3 и 6 месяцев после операции для контроля га самостоятельными занятиями пациентов. Через полгода после операции восстанавливалась нормальная симметричная конфигурация конечностей. Детям разрешали занятия

физкультурой; ¡1 спортом,- Е дальнейшем осматривали детей через год

i

после операции и каждый год в последующем. Такая лечебная тактика,

– 13 –

очевидно, ео многом определила результаты лечения.

В работе сделана попытка оценить результаты лечения, ларакте] оперативного вмешательства не учитывали, ибо преобладающему большинству детей была произведена паракапсулярная резекция мениска.

Отличным считали результат, когда у пациента не было никаки; жалоб, он не испытывал неудобств в повседневной жизни, мог заниматься спортом, т. е. функция коленного сустава была стойко восстановлена, а на обзорных рентгенограммах не было никаких признака! деформирующего артроза.

Хороший результат констатировали у людей, не испытывающих каких-либо затруднений в быту, но заявлявших жалобы, как усталост! или неприятные ощущения в коленном суставе в конце рабочего дн? или после значительной физической нагрузки, ограничивающих себя I занятиях спортом, имеющих заметную атрофию мышц бедра. На обзорных снимках у них выявлены такие признаки деформирующего артроза, как умеренные краевые костные разрастания или уплотнения замыкающих пластинок кости.

При удовлетворительном результате больные жаловались на периодические боли в коленном суставе, усиливавшиеся при длительном стоянии или ходьбе. У них была выражена атрсфия четырехглавой мышцы бедра, но движения в суставе не были ограниченными. Выпот в суставе отсутствовал. Рентгенологически отмечалась выраженная картина деформирующего артроза. Больным было показано консервативное или бальнеологическое лечение.

Плохим считали такой результат, когда боли носили каждодневный характер, были ограничены движения в суставе, отмечался выпот, хруст при движениях и другие симптомы цветущего гонаргрога. На рентгенограммах отмечены грубые дегенеративно-дистрофические изменения в суставе.

Результаты лечения изучены в сроки от 1 да 18 лет.

Результаты лечения детей с аномалиями развития менисков, по-

роками прикрепления менисков и поперечной связки колена представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты лечения больных с аномалиями развития менисков, пороками прикрепления менисков и поперечной связки колена.

Оценка Есего

наблюдения отлично хорошо удовлет плохо м а л Д е в

м д Ы Д М Д м | д

1 год 40 – 45 85 4 7 11 о о р – 44 55 99

2 года 23 29 52 5 3 О _ 5 2 28 34 62

3-5 лет 19 27 46 4 7 11 1 1 о 24′ 35 59

6-10 лет о л *± ‘ ! 1 4*” 1 1 о 6 7 13

Более 10 лет 1 1 2 , 3 2 с и ….. _ о о 1 1 4 5 а

— Из таблицы видно, что через год после операции осмотрены практически все больные! Отличные результаты /полная функция и отсутствие каких-либо жалоб/ отмечены приблизительно у 85% больных. Полная функция при наличии жалоб, но не нарушающих образ жизни /хороший результат/ наблюдали у каждого 9 ребенка. Е основном

это были дети с длительным предоперационным анамнезом. Жалобы на

)

усталость после длительных физических нагрузок., ограничения в занятиях физкультурой и спортом, не взрусзли обычный образ жизни. На обзорных рентгенограммах у этих детей не было выявлено признаков деформирующего артроза. Болегой синдром, выраженная атрофия мышц бедра без ограничения объема движений была у 2-х девочек, у которых при первичной операции была произведена паракапсулярная резекция мениска, а другой мениск, имевший нормальную форму, но порочно прикрепленный, не был стабилизирован. Позже они были оперированы, Мениски в связи с макроскопически види/.ыми дегенеративно-дистрофи-

ческими изменениями менисков были резецированы. Следует отметить что период реадаптации врожденно нестабильного коленного сустава новым анатомо-фиэиологическим условиям более продолжителен, п сравнению с травмами менисков.

Результат лечения через 2 года после операции получен прибли зительно у 62Т. детей. Отличный результат зафиксирован в 83% случа ев, а хороший у каждого восьмого. Эти данные указывают, что в эт сроки наступает наибольшая адаптация коленного сустава к новы условиям функционирования. 1 Лишь у 2 детей проявилась дисфункцн; сустава в виде болевого синдрома, атрофии мышц, рентгенологически: изменений.

Более чем у половины больньгх изучены результаты лечения : сроки 3-5 лет после операция. Отличный результат наблюдали у 3/’. детей, хороший результат отмечен почти у каждого б ребенка. Удовлетворительный результат был зафиксирован относительно в 1,5 раз; чаще, чем в предыдущие сроки. Следовательно, в сроки до 5 ле: после операции сохраняется высокая функциональная эффективное!! коленного сустава, но уже явно проявляется тенденция к клинически манифестации деформирующего артроза.

Результат лечения в сроки 6-10 лет после операции изучен у И больных. Полная функция сустава отмечена,у 11 детей, а у 2 больные результат лечения оценен как удовлетворительный. Эти данные указывают на дальнейшее нарастание части частоты деформирующего артроза. Отдаленный результат лечения, превышающий 10 лет, оценили у £ детей, функция сустава не была нарушена у 4 больных, явные клинические признаки деформирующего артроза были у 1 молодой женщины в возрасте 27 лет. Ярко выраженная картина цветущего деформирующего

I

артроза наблюдалась у 25-летеней женщины, у которой при операции был выявлен разрыв дискоидного по примитивному типу наружного мениска, отрыв костно-хрящевого фрагмента от наружного мыщелка бедра и хондромаляция надколенника, когда в патологический процесс была

вовлечена практически вся суставная поверхность коленной чашечки.

выводи

1. Аномалии развития менисков каленного сустава нередки в детском Еозрасте и составляют 3,6% среди больных с внутренней патологией коленного сустава.

2. Клиническая картина при аномалиях развития менисков характеризуется признакам» хронической нестабильности коленного сустава в виде болевого синдрома, звучным щелканием при движениях, блокадой сустава. Общая неспецпфпческая реакция сустава в виде перемежающего синовшта, защитной мышечной контрактуры проявляется реже, которые указывают¡на декомпенсацию адаптационных механизмов.

I

3. Точная тоническая диагностика патологии менисков коленного сустава у детей возможна лишь при комплексно:.! применении специальных методов исследования – еонограйии. артропневмографпи и арт-рос копии.

4. Ультразвуковое исследование коленного сустава у детей является широкодоступным, неинвазиЕным, безболезненным методом исследования внутренней патологии коленного сустава, позволяющим с определенной достоверностью выявить врожденные нарушения формообразования менисков. В послеоперационном периоде метод позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием внутрисуставных структур и процессом формирования регенерата мениска в случае его

I

удаления.

5. Археография является ценным, широкодоступным и малстр.авма-тичным методом исследования, позволяющим установить диапгез более чем у 95?. больных с аномалиями развития менисков.

6. Артроскопия .эффективна в диагностике патологии менисков коленного сустава у детей. В ряде случаев сна уточняет и расширяет

I

эртрспнеЕмографический диагноз, однако в распознавании некоторых порсков’ развития ее возможности ограничены.

– ^о _

?. Анализ клинических наблюдений, подтвержденных результата!.-артрорневмографии, артроскопии, операционных находок и гистологи ческих исследований препаратов позволил выделить и описать ране неизвестную патологию – пороки прикрепления менисков и поперечно связки калена. В результате порочного прикрепления мениска капсуле возникает патологическая подвижность его в задних отделах Порочнее прикрепление поперечной связки колена определяет патоло гическую подвижность передних отделов менисков.

8. Оптимальной хирургической тактикой явяляется паракапсуляр ная резекция дискоидного мениска, транскапсулярный шов пороч» прикрепленного мениска и трансоссальный шов поперечной связки калена из широкого параапателлярного доступа, позволяющего ревизовать сустав и провести радикальное лечение сопутствующей патологии.

9. Гистологическая картина свидетельствует о наличии грубьп дегенеративно-дистрофических изменений в ткани аномально развиты: менисков, а также порочно прикрепленных менисков, имеющих нормальную форму.

10. Оптимальная лечебная тактика в послеоперационном период1; заключается в ранней и продолжительной /в течении 4-х недель,-‘ ки-незотерапии при исключении’осевой нагрузки на ногу. Система активной диспансеризации в реабилитационном периоде позволяют в относительно короткие сроки достичь полной стабилизации коленного сустава.

11. Анализ отдаленных результатов лечения показывает, чте полное восстановление функции коленного сустава в сроки до 10 лет после операции достигнуто более чем у 95% больных. В более поздние сроки увеличивается число пациентов с проявлениями деформирующего гонартроза, хотя даже через 15 лет их абсолютное количество невелико.

_ о о

1П? Агггг/т.’рхтг.’ орегп5

Автор статьи: Василий Шевченко

Позвольте представиться. Меня зовут Василий. Я уже более 8 лет работаю массажистом и костоправом. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать свои задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с вашим специалистом.

Обо мнеОбратная связь
Оценка 4.4 проголосовавших: 238
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here