Некроз лучезапястного сустава

Самые полные ответы на вопросы по теме: "некроз лучезапястного сустава".

высокая функциональная значимость кисти в жизни человека делает ее повреждения очень важными в практическом отношении.

На травмы кисти приходится более 30% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В свою очередь, в силу анатомо-биомеханических особенностей повреждения ладьевидной кости составляют от 35 до 86% среди травм лучезапястного сустава (Scheck F., Шелухин Н.И., Усольцева Е.В.; Талышенко Р.Р. и Майстеренко А.К.). Поздняя диагностика и последующее неадекватное лечение, зачастую связанное с кратковременной иммобилизацией гипсовой повязкой, приводят к тому, что последствия травм ладьевидной кости лидируют в структуре инвалидности среди патологии лучезапястного сустава (20–40% случаев – развитие ложного сустава, 15–30% – асептические некрозы ладьевидной кости).

Нередко при переломах костей запястья ошибочно устанавливается диагноз «артроз» или «растяжение связок» лучезапястного сустава. По мнению многих авторов, диагностические трудности чаще всего бывают связаны с тем, что врач не предполагает возможность такого повреждения и недооценивает клиническую картину, тогда как проведенное в полном объеме клинико-инструментальное исследования позволило бы установить правильный диагноз. Результатом поздней диагностики и неудачного лечения переломов костей запястья является развитие глубоких патологических процессов, приводящих к не сращению переломов, асептическим некрозам, деформирующему остеоартрозу, стойким отекам и болям в лучезапястном суставе.

В.Ф. Коршунов (Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова) и Е.В. Видасова (Городская клиническая больница № 4 г. Москвы) обследовали и провели оперативное лечение 97 больных (с 1990 по 2007 г.) с асептическими некрозами ладьевидной кости запястья, что позволило им провести анализ полученных результатов и сделать соответствующие выводы относительно клинической диагностики и лечения указанной выше патологии (асептического некроза ладьевидной кости запястья):

(1) Достоверно свидетельствуют о поражении ладьевидной кости (и наиболее часто выявляются) следующие клинические симптомы: припухлость в области тыла кисти; припухлость в области анатомической табакерки; боль в запястье и ограничение движений при ротации, сгибании и разгибании; боль в запястье при поколачивании по головкам I–II пястных костей (симптом Гирша); отсутствие контурирования сухожилий лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы при максимальном сгибании кисти (симптом Шнека-1); симптом напряжения короткой отводящей мышцы I пальца (симптом Е.А. Маслакова); боли в области анатомической табакерки при давлении по оси I и II пальцев (W. Selentin et al., 1976); отек и боль в лучезапястном суставе (при физической нагрузке); боли в анатомической табакерке при пальпации; слабость кисти (снижение силы при работе – К.П. Кузьмин, 1996); локальная термоасимметрия в анатомической табакерке (Г.Г. Першин, А.В. Быков, 1982).

(2) Рентгенологическое исследование имеет решающее значение в дифференциальной диагностике и определении стадии дегенеративных изменений ладьевидной кости. Перечисленные ниже особенности диагностики асептического некроза ладьевидной кости позволяют не допустить ошибки у пациентов с травмой кисти в анамнезе. Стадия 1 – остеопороз – резорбция в области отломков. Стадия 2 – кистозная перестройка, уменьшение объема кости; эта стадия является наиболее благоприятной для начала лечения методом дистракции. Стадия 3 – фрагментация – представляет собой коллапс и фрагментацию кости с грубым изменением ее формы и потерей общего кортикального слоя; данная стадия, наиболее распространенная, с учетом бесперспективности консервативного лечения является абсолютным показанием для наложения дистракционного аппарата. Стадия 4 – склероз – характеризуется преобладанием процессов регенерации (склероза) над резорбцией и остеомаляцией; она всегда сопряжена с деформирующим артрозом кистевого сустава, возникающим вследствие нарушения взаиморасположения костей запястья, их травматизации и остеопороза; эта стадия наблюдается реже всего, однако применение дистракционного аппарата у таких больных приводит к значительному положительному эффекту (увеличение объема движений в суставе и уменьшение болевого синдрома). Стадия 5 – исход; при адекватном лечении происходит восстановление формы и уплотнение ладьевидной кости, исчезает болевой синдром, увеличиваются функциональные возможности кисти; при неудовлетворительном результате или при отказе от лечения развивается деформирующий артроз.

(3) Высоко эффективным методом лечения асептических некрозов ладьевидной кости запястья является разработанный способ (В.Ф. Коршунов, Е.В. Видасова) дозированной дистракции с использованием дистракционного аппарата из двух полуколец (также разработанных указанными выше авторами). Операция является малоинвазивной, простой в исполнении и может быть выполнена в амбулаторных условиях. Под местной анестезией (40–60 мл 0,5–1% раствора новокаина в область введения спиц) с помощью электродрели проводят по одной спице Киршнера через проксимальный метафиз II–V пястных костей и обе кости предплечья в нижней трети, в среднефизиологическом положении предплечья между пронацией и супинацией – 45°. В зависимости от стадии патологического процесса проводят этапную дистракцию кистевого сустава по 0,5 мм в сутки с периодической фиксацией на дистракционном аппарате с растяжением сустава не более 8 мм. Дистракция распределяется до 6 недель с момента наложения аппарата, фиксация в аппарате осуществляется в течение 8 недель. Во время дистракции пациенты занимается лечебной гимнастикой, добиваясь полного объема движений во всех суставах пальцев, местно должно применяться физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия). Для оценки динамики регенерации производят рентгенологическое исследование кистевого сустава в трех проекциях через 4–6 недели и перед снятием аппарата. После снятия аппарата накладывали заднюю гипсовую лонгету сроком на 6–8 недель, пациенты продолжают занятия лечебной гимнастикой с дозированной нагрузкой на кистевой сустав и физиотерапию. В дальнейшем рекомендовано постепенное увеличение нагрузки на кисть с ношением напульсника.

Полулунная кость занимает центральное и наиболее выдвинутое в проксимальном направлении положение среди других костей запястья и, располагаясь по оси максимальной нагрузки между головчатой костью и лучевой, подвергается при физической работе механическому воздействию больше, чем другие кости запястья. Этим обстоятельством объясняется, почему полулунная кость неизмеримо чаще других костей запястья заболевает асептическим некрозом, описанным впервые Kienböck (1910).(Цит. из )

Еще статьи:  Болят суставы можно

Общие сведения

В многочисленных работах, посвященных болезни Кинбека, отмечается отчетливая связь этого заболевания с профессиональной нагрузкой (М. И. Сантоцкий и С. Л. Копельман, 1929; М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин, 1935; А. В. Гринберг, 1962; В. П. Селиванов, 1965; И. Мейлэ, Е. Брабареску, Д. Мейлэ, 1963; И. П. Киселева, 1963; Kienbеck, 1910; Stahl, 1947; Persson, 1945, и др.). При этом обращается внимание на то, что среди заболевших асептическим некрозом полулунной кости за последние годы все чаще встречаются работающие с пневматическими инструментами. При рассмотрении профессионального состава болеющих асептическим некрозом, последний чаще всего наблюдается у проходчиков, обрубщиков, шлифовщиков, полировщиков, штамповщиков, каменщиков, формовщиков, строительных рабочих, столяров и возникает чаще в возрасте 31—40 лет, при стаже работы в данной профессии, как правило, не менее 3 лет. Считается, что мужчины подвержены асептическому некрозу чаще женщин (А. В. Гринберг, Resheq и др.), хотя некоторые авторы (Muller) утверждают, что чаще заболевают женщины. А. В. Гринберг полагает, что при равных условиях труда женщины легче заболевают асептическим некрозом полулунной кости по сравнению с мужчинами, работающими в тех же профессиях. Однако, поскольку мужчины чаще женщин выполняют различные тяжелые работы в промышленности, нетрудно понять, почему их больше среди больных. Среди 209 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных с асептическим некрозом полулунной кости было 112 мужчин и 97 женщин.

Со времени первых сообщений об асептическом некрозе полулунной кости высказывались различные предположения о существовании некоторых факторов, способствующих возникновению этого тяжелого заболевания. Среди таких факторов назывались эндокринные расстройства (Fischer, 1940), недостаточное развитие артериальной веточки, питающей полулунную кость, вследствие чего возникает недостаточное ее кровоснабжение (Axhausen, 1924), некоторые анатомические варианты дистальных отделов локтевой и лучевой костей (Muller, 1922). См.

Предположение Muller нашло в дальнейшем убедительное подтверждение. Hulten (1928) показал, что дистальные суставные площадки лучевой и локтевой костей располагаются по отношению друг к другу в трех вариантах: 1) лучевая и локтевая кости находятся на одном уровне («нулевой вариант»); 2) локтевая кость длиннее лучевой («плюс вариант»); 3) локтевая кость короче лучевой («минус вариант»). Эти варианты представлены на рисунке.

Варианты соотношений дистальных концов лучевой и локтевой костей. а — минус вариант; б — нулевой вариант; в — плюс вариант.

Изучив 400 рентгенограмм лучезапястных суставов здоровых людей, Hulten установил, что чаще всего встречается «нулевой вариант» (61%), реже (22,8%) встречается «минус вариант» и, наконец, в 16,2% встречается «плюс вариант». В отечественной литературе вопросу о вариантах дистального отдела костей предплечья посвящено единственное исследование К. Б. Кочиева (1933), который пришел примерно к таким же выводам.

По данным К. Б. Кочиева, «нулевой вариант» встречается у мужчин в 61,7%, у женщин — в 67,5%, «минус вариант» встречается у мужчин в 22,1 %, у женщин — в 13,1 %, «плюс вариант» — у мужчин в 13,2%, у женщин — в 14,8%. На основании исследования 420 рентгенограмм людей, не страдавших какими-либо заболеваниями лучезапястных суставов, получены данные, почти совпадающие с приведенными- К- Б. Кочиевым, причем сколько-нибудь существенной разницы в вариантах в зависимости от пола не установлено.

Сопоставляя частоту вариантов строения дистальных отделов костей предплечья у здоровых людей и страдающих асептическим некрозом, Hulten установил, что среди последних ни разу не наблюдался «плюс вариант», но зато у 74% был отчетливо выражен «минус вариант». К таким же выводам пришел и Joeck (1937), который при обследовании 36 больных с асептическим некрозом полулунной кости у 23 из них выявил «минус вариант». К- Б. Кочиев вскользь подтверждает, что при наличии поражения полулунной кости отмечается сдвиг в сторону «минус варианта», что не мешает этой патологии развиваться и при других вариантах. По нашим данным, «минус вариант» встречается у 52% больных с асептическим некрозом полулунной кости, т. е. почти в 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей. Приведенные данные имеют, как нам кажется, не только познавательное значение. Весьма вероятно, что варианты строения дистального отдела костей предплечья придется иметь в виду при профессиональном отборе в некоторые профессии и прежде всего связанные с воздействием местной вибрации при работе с пневматическим инструментом. Особенности строения лучезапястного сустава, как это будет видно ниже, послужили основанием и для некоторых хирургических методов лечения асептического некроза полулунной кости.

Асептический некроз полулунной кости чаще развивается на более нагружаемой правой руке. Имеются указания на то, что левосторонний асептический некроз нередко возникает у левшей (А. В. Гринберг, В. М. Белоцерковский и В. И. Любарский, Persson и др.), что является дополнительной иллюстрацией значения функциональной перегрузки в развитии профессионального заболевания. Однако еще большее значение для понимания причин заболевания левой руки имеет преобладание падающей на нее нагрузки, обусловленной особенностями производственного процесса.

Из 209 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных у 132 была поражена правая рука (63%), у 71 —левая рука (34%) и у 6 — (3%) обе руки. Среди 209 наблюдавшихся Элькиным и соавт. больных с асептическим некрозом полулунной кости было 112 мужчин и 97 женщин.

Заболевание обеих рук заслуживает особого рассмотрения. Дело в том, что некоторые авторы утверждают, будто бы асептический некроз полулунной кости — «заболевание всегда одностороннее» (С. А. Рейнберг, Д. К. Языков и др.). Такое категорическое утверждение объясняется, по-видимому, чрезвычайно большой редкостью двустороннего асептического некроза полулунной кости. По одному случаю такой патологии описали Wolhauer (1924), Weil (1927), Naumann (1929), Blenke (1930), Christensen (1931), А. В. Гринберг (1962), А. И. Ашкенази (1969). Stahl (1947) выявил двусторонний асептический некроз полулунной кости у 9 из 180 больных с этим заболеванием.

Стадии асептического некроза полулунной кости

Исследования пораженных асептическим некрозом полулунных костей привели к установлению стадийности патологоанатомического процесса (Axhausen). Различают 5 стадий асептического некроза, хотя строго разграничить их далеко не всегда возможно (М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин, А. В. Гринберг и др.).

  • Первая стадия характеризуется началом распада костной субстанции полулунной кости при сохранности хрящевого покрова (см рис. ниже). В этой фазе возникают реактивные изменения со стороны соседних участков кости и отмечается замещение некротических тканей молодой костной тканью. Уже в этой фазе полулунная кость функционально неполноценна, и под влиянием нагрузки, не превышающей обычной, может наступить ее патологический перелом.
Еще статьи:  Чем отличается артроз от коксартроза тазобедренного сустава

Деструкция костной субстанции полулунной кости (лупа).

  • Вторая фаза характеризуется компрессионным переломом. В результате сдавления костных балок кость сплющивается по оси, вследствие чего образуется плотная костная масса.
  • Для третьей фазы характерно рассасывание спрессованной кости и нарушение целости хрящевого покрова. В участках некроза развиваются соединительнотканные тяжи (см рис. ниже).

Деструкция костной субстанции и хряща полулунной кости (лупа).

  • В четвертой фазе, наряду с рассасыванием некротической ткани, идет образование новой костной ткани в результате метаплазии соединительнотканных и хрящевых элементов в губчатую костную ткань. Наряду с образованием новой костной ткани, отмечается образование кист. Форма полулунной кости, независимо от степени ее регенерации, остается резко измененной, и анатомические соотношения ее с другими костями запястья и суставными площадками лучевой и локтевой костей не восстанавливаются.
  • Для пятой фазы типично образование деформирующего остеоартроза лучезапястного сустава, не имеющего тенденции к обратному развитию.

Клиническая картина асептического некроза полулунной кости (болезни Кинбека)

Клиническая картина имеет ряд характерных черт, но в некоторых случаях заболевание прогрессирует довольно быстро, симптоматология становится яркой и функциональные нарушения отчетливыми, а в других случаях проходит немало времени, прежде чем возникает мысль об этом заболевании. Такие особенности течения болезни, по-видимому, обусловленные различной скоростью смены фаз патологического процесса, сказываются и на сроках установления правильного диагноза. При этом следует иметь в виду, что диагноз болезни Кинбека может быть признан окончательным только после рентгенологического подтверждения. Следует иметь в виду еще одну присущую всем больным с асептическим некрозом полулунной кости особенность, о которой почему-то даже не упоминают многочисленные авторы. Дело в том, что на время обращения больных к врачу в немалой степени влияет характер выполняемой ими работы. Совершенно точно отражает положение следующая формулировка: «больному с поражением полулунной кости легко тянуть и тяжело толкать». Чем энергичнее и чаще больному приходится нажимать на рычаг, инструмент (экстензия!), тем труднее становится работа, тем раньше больной обращается к врачу. Анализируя сроки обращения к врачебной помощи, можно убедиться в том, что на первых местах в этом отношении стоят проходчики, обрубщики (нажим в сочетании с противоударом), монтажники, штамповщики, шлифовщики. При обследовании больного удается выявить симптомы, часть которых следует назвать постоянными, часть — непостоянными.

Внимательный осмотр запястий позволяет выявить у 60% больных небольшую припухлость тыла запястья в проекции полулунной кости. Такая припухлость обнаруживается у больных и с небольшой давностью заболевания (до одного года), и у больных с давностью заболевания свыше 3—4 лет. При этом прямой зависимости частоты выявления припухлости от давности заболевания не отмечается.

Пальпация припухлости вызывает отчетливую болезненность; эта припухлость плотна, не совмещаема, не спаяна с кожей, иногда очень гладкая, реже с неровными ребристыми краями, величина ее колеблется от 1 до 1,5см. Иногда припухлость, незаметная в положении легкой экстензии кисти, становится отлично видимой, когда кисть переводится в положение легкой флексии.

Нет ни одного больного с асептическим некрозом полулунной кости, у которого была бы полностью сохранена и безболезненна флексия и экстензия кисти. Сравнение со здоровой рукой показывает некоторое отставание флексии и экстензии, причем экстензия нарушается прежде и в большей степени. Попытка увеличить угол ладонного и тыльного сгибания кисти пассивно иногда в какой-то степени удается, но всегда встречает заметное сопротивление больного из-за усиления болей. В какой бы степени ни оказалась нарушенной флексия и экстензия кисти, ее боковые, ульнарные и радиальные отведения не страдают. Лишь в тех случаях, когда деструктивный процесс в полулунной кости заканчивается выраженным деформирующим остеоартрозом лучезапястного сустава с почти полным анкилозом, страдают и боковые движения кисти. К ранним признакам асептического некроза ограничения боковых движений кисти отнести нельзя. Вытяжение за II—IV пальцы, так же как и нагрузка на них по оси в проксимальном направлении, иногда вызывают усиление боли в лучезапястном суставе, но при этом нет полной уверенности в том, что при этих манипуляциях не могла возникнуть хотя бы небольшая и кратковременная экстензия или флексия, которая и вызвала боль. Столь же неотчетлива реакция больного на давление непосредственно на головку III пястной кости при максимально согнутых пальцах.

Некоторые авторы (В. П. Селиванов, Д. К Языков и др.) утверждают, что при развитии компрессионного перелома полулунной кости появляется симптом Финстерера — при сжатии пальцев в кулак становится заметным, что головка III пястной кости не выступает над головками соседних II и IV пястных костей, как это всегда бывает в норме. Нам неизвестно, как часто встречали симптом Финстерера пишущие о нем, но нам ни у одного больного с асептическим некрозом полулунной кости наблюдать его не удавалось. Это тем более удивительно, что попытки выявить этот симптом предпринимались нами весьма активно и многократно. Нам также не удавалось ощущать крепитации в лучезапястном суставе, о которой упоминает В. П. Селиванов.

Диагностика асептического некроза полулунной кости

В диагностике асептического некроза полулунной кости исключительно велика роль рентгенологического исследования; по существу, именно оно является решающим для диагностики. Между тем, достаточно достоверные рентгенологические признаки асептического некроза очень часто появляются через многие месяцы после начала первых клинических симптомов заболевания. Неспецифичность жалоб и клинических симптомов и позднее появление достаточных рентгенологических признаков не позволяют установить правильный диагноз достаточно рано и, в соответствии с этим, принять должные меры по лечению и рациональному трудоустройству больного. Выше отмечалось, что заболевание обычно развивается после 3 лет работы в данной профессии. Однако принимать эту цифру за абсолютный критерий нельзя. Имеется не так уже мало случаев, когда болезнь Кинбека начинает развиваться уже спустя несколько месяцев после начала определенной работы и к тому же у совсем молодого человека. Элькин М.А. приводит соответствующее наблюдение:

Еще статьи:  Лечение тазобедренного сустава гимнастикой

Б„ 24 лет, в 1964 г., сразу после демобилизации из армии, поступил на судостроительный завод гибщиком красномедных, стальных и алюминиевых труб. Помимо ручной гибки, требующей больших усилий правой руки, ежедневно по 2 часа работает с пневматическим молотком. В прошлом ничем не болел. Через 2 месяца после начала работы на заводе появились ноющие и грызущие боли в правом лучезапястном суставе, которые постепенно усиливались. Был установлен тендовагинит разгибателей правой кисти. Лечился около месяца по больничному листу, временно переводился на облегченную работу. Вскоре после возвращения на постоянную работу боли в руке усилились, появилась припухлость на тыльной поверхности правого запястья. Через 1 год и 4 месяца после работы на заводе (14 месяцев от начала заболевания) прислан к нам на консультацию с диагнозом «болезнь Кинбека (?)». Отчетливая припухлость в проекции полулунной кости, резкая болезненность при пальпации ее, ограниченна и болезненна флексия и экстензия правой кисти.

Деформация и фрагментация правой полулунной кости и начальные явления деформирующего остеоартроза (рентгенограмма).

На рентгенограмме — отчетливое уплощение, деформация и фрагментация правой полулунной кости с нерезким регионарным’ остеопорозом и начальными явлениями деформирующего остеоартроза. Длительное лечение иммобилизацией кисти, новокаиновыми блокадами, парафином оказалось безрезультатным. Больной признан ограниченно трудоспособным, получил профессиональную инвалидность III группы и перешел на работу диспетчера.

Лечение болезни Кинбека

Консервативное лечение

Консервативное лечение с использованием многочисленных методов физиотерапии является, по существу, симптоматическим и в, лучшем случае приводит лишь к временному и нестойкому уменьшению болей в лучезапястном суставе. Наиболее существенной оказывается иммобилизация лучезапястного сустава, но эффективность ее даже в тех случаях, если она длится до 2 месяцев, очень быстро оказывается недействительной, когда больной возвращается на работу. Длительное лечение, продолжительные переводы на облегченную работу, к которым мы так охотно прибегаем, являются лишь попыткой оттянуть время признания больного ограниченно трудоспособным и нуждающимся в переводе на инвалидность.

Хирургическое лечение

Существует немало способов хирургического лечения асептического некроза полулунной кости, но и активное хирургическое вмешательство не приводит к желанному результату. Удаление заболевшей полулунной кости наподобие инородного тела, субхондральное иссечение ее в подходящих случаях, частичная резекция, насечки кортикального слоя пораженной кости или просверливание ее во многих местах с целью стимулировать регенерацию, образование полулунно-лучевого артродеза, экскохлеация полулунной кости с пломбировкой полости — далеко не полный перечень операций, применяемых при асептическом некрозе. Широкому распространению этих операций мешает не столько их сложность, сколько то, что они в подавляющем большинстве случаев заканчиваются чрезвычайно тяжелым анкилозирующим остеоартрозом лучезапястного сустава и, таким образом, даже если больной избавляется от болей, функция лучезапястного сустава оказывается утраченной.

Исходя из важного значения «минус варианта» для формирования асептического некроза, Persson предложил в тяжелых случаях заболевания при резко выраженном «минус варианте» производить укорочение лучевой или удлинение локтевой кости с целью изменения существующих соотношений их суставных площадок. Persson сообщает, что из 19 оперированных по этому методу больных у 14 получен хороший результат. Положительно отзываются об этой операции Gillespol (1961) и Bessutti (1964), имеющие по одному наблюдению. Сложность такой операции и далеко не всегда отличный результат ее не дают оснований надеяться на то, что она решит проблему терапии асептического некроза полулунной кости.

Пессимистическая оценка исходов лечения больных с асептическим некрозом полулунной кости основывается на достаточном количестве бесспорных фактов. Из 209 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных только 7 (3,3%) смогли после длительного лечения остаться на своей постоянной работе. Остальные 202 утратили свою квалификацию и были признаны инвалидами, нуждающимися в постоянном трудоустройстве на работе, не требующей сколько-нибудь напряженных и значительных по объему движений руки (лучезапястный сустав, пальцы).

Меры профилактики

Реальные меры профилактики болезни Кинбека весьма затруднительны. Кисть, как известно, является «входными воротами вибрации», но количество работающих с вибрационными инструментами неуклонно возрастает в соответствии с нуждами народного хозяйства. Только усовершенствование виброгасящих устройств приведет к уменьшению многих последствий вибрации и в том числе заболеваемости некрозом полулунной кости. В неменьшей степени профилактика должна предусматривать и полную механизацию и автоматизацию многих напряженных для руки работ. Очень возможно, что немалую роль сможет сыграть и профессиональный отбор с учетом особенностей строения суставных площадок лучевой и локтевой кости, недопущение к ряду работ, прежде всего связанных с вибрацией, лиц с «минус вариантом» лучезапястного сустава. Особенности течения асептического некроза полулунной кости, тенденция этого заболевания к прогрессированию и практически необратимость его заставляют врача, проводящего экспертизу трудоспособности, учитывать эти обстоятельства и не рассчитывать на то, что лечение и временное трудоустройство на облегченной работе помогут больному вернуться к своей профессии. Суммация микротравм окажет свое губительное действие на полулунную кость и через несколько лет после начала заболевания, а к тому времени, когда наступит репарация резко измененной кости, образуется деформирующий остеоартроз лучезапястного сустава со значительным ограничением функции кисти. Установление диагноза асептического некроза полулунной кости означает признание больного ограниченно трудоспособным. Необходимость такого решительного заключения объясняется прежде всего и особенностями заболевания, и тем, что подавляющее большинство соответствующих больных является представителями профессий тяжелого физического труда. Трудоустройство таких больных часто оказывается нелегкой задачей, поскольку приходится учитывать, что им противопоказаны работы, требующие опоры, толчка или нажима на запястье, экстензии и флексии. Многие больные к тому же вынуждены постоянно носить тутор или повязку, фиксирующую лучезапястный сустав.

Примечания

  1. ↑ Kienböck R. Ein Menschenalter Röntgenforschung. Wien Klin Wochenschr. 1947 Aug 22;59(33):546.
  2. ↑ А.В. Гринберг. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний костей и суставов. М., 1962, 260с
  3. ↑ 3,03,13,23,3 Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971.
  4. ↑ Gordon M. E. Kienböck’s Disease: Aetiology Br Med J. 1943 Aug 14; 2(4310): 200–201.
  5. ↑ Селиванов, В.П. Диагностика и лечение остеохондропатий и асептических некрозов. Кемерово: Медицина, 1965. – 27с.
Еще статьи:  Лекарство из хряща акулы для суставов

См. также

  • Асептический некроз ладьевидной кости
  • Ганглии (дегенеративные кисты)

2409 0

Болезнью Кинбека принято называть поражение полулунной кости запястья, которое характеризуется её деформацией и разрушением вследствие нарушения кровообращения и поступления питательных веществ.

Это заболевание может также именоваться остеонекрозом полулунной кости, остеохондритом запястья, аваскулярным некрозом, травматическим остеопорозом, асептическим некрозом запястья.

Однако в наше время данный недуг принято называть именно «остеонекроз» — отмирание костных тканей.

Причины заболевания и группы риска

Патология может развиваться вследствие постоянных нагрузок на верхние конечности человека, в частности на лучезапястный сустав.

Данный факт объясняется анатомическим расположением полулунной кости: она находится в центральной части запястья между лучевой и головчатой костью, поэтому больше всех подвергается механическому воздействию при любых нагрузках на кисть.

Заболевание прогрессирует постепенно и чаще всего диагностируется у спортсменов, а также людей следующих профессий:

  • крановщик;
  • слесарь;
  • рубщик;
  • столяр;
  • грузчик;
  • проходчик в шахте или руднике.

Патогенез патологии

Регулярные незначительные травмы и повреждения приводят к нарушению кровоснабжения в поражённой области костных тканей и сопровождаются мелкими кровоизлияниями.

Следствием этого становится нарушение питания кости, потеря минеральных веществ, придающих ей прочность. Если нагрузки на запястье будут продолжаться, то это может привести к надломам полулунной кости и как результат – её деформация и распад.

Стадии заболевания

В современной медицинской литературе выделяется несколько стадий данного заболевания:

  1. Нарушение поступления питательных веществ и микроэлементов до костных тканей. Форма полулунной кости остаётся без изменений.
  2. Незначительное изменение формы с нарушением её целостности.
  3. В области некроза происходит распад костного вещества и его замещение фиброзными тканями.
  4. Усиленная деформация и фрагментация полулунной кости.
  5. Повреждение рядом расположенных костей, что приводит к артрозу лучезапястного сустава.

Постепенный переход из одной стадии в другую может происходить не всегда.

Зачастую процесс завершается на стадии незначительных деформаций.

Однако в некоторых случаях наступает быстрое сплющивание и дробление полулунной кости на части.

Характерные признаки

Первыми признаками данного недуга является ощущение дискомфорта, периодические боли в запястье при резких движениях либо значительных нагрузках.

При нахождении руки в состоянии покоя боль отсутствует. Со временем можно визуально определить припухлость в области запястья, движения кисти становятся ограниченными, рука постепенно слабеет, и атрофируются мышцы предплечья. На поздних стадиях болезни человек ощущает хруст во время движения.

Иногда данное заболевание протекает без каких-либо симптомов и диагностируется абсолютно случайно.

Диагностирование: сложности и возможности

На начальных этапах установить правильный диагноз бывает достаточно затруднительно. Лечащий врач должен ознакомиться с анамнезом болезни, провести осмотр больного, изучить рентгенограмму.

Большая часть пациентов имеет жалобы на резкую боль в области запястья, которая усиливается во время нагрузок и предельном сгибании кисти. При пальпации определяется болезненность, а также припухлость в области полулунной кости.

Зачастую решающим фактором для установления данного диагноза служит рентгенография. Однако данное исследование имеет существенный недостаток: изменения полулунной кости определяются лишь спустя 60 – 90 дней после начала болезни.

Рентгенограмма даёт чёткое представление об изменении формы и увеличении плотности тени болезненной области. Тень кости имеет нестандартную форму треугольника, её высота незначительно снижена, а края становятся волнистыми и неровными.

Стадия фрагментации подтверждается делением кости на отдельные части различного размера с неровными очертаниями.

На 3 и 4 стадиях болезни видна приплюснутость кости, а отделы суставных щелей имеют незначительные расширения. На пятой стадии на краях повреждённой области, а также смежных суставных поверхностях видны костные разрастания.

В некоторых случаях (в основном на начальных стадиях развития болезни) необходимо проведение дополнительных исследований, наиболее полезной из которых считается магнитно-резонансная томография.

С помощью МРТ есть возможность установить нарушение в кровоснабжении полулунной кости на той стадии заболевания, когда её признаки ещё невозможно определить с применением рентгенографии.

Кроме этого, может быть применена сцинтиграфия скелета или компьютерная томография.

Методы лечения

При выявлении болезни на её ранних стадиях необходимо наложить гипсовую повязку, ограничивающую подвижность руки, сроком на 60 – 90 дней.

По завершению этого периода больному рекомендуется:

  • прохождение курса массажа;
  • лечебная физкультура;
  • грязелечение;
  • физиотерапия.

Если эти мероприятия не приведут к улучшению здоровья, назначается оперативное лечение, целью которого является снижения давления на полулунную кость за счёт удлинения локтевой либо укорочения лучевой кости.

Существуют и другие альтернативные варианты: восстановление кровеносных сосудов полулунной кости путем их имплантации, фиксация суставов в определённом положении либо удаление ряда костей запястья.

При лёгкой стадии заболевания устраняется разница в длине костей предплечья. Это даёт возможность снизить давление на полулунную кость и избежать её деформации.

Данный способ позволяет не применять хирургическое вмешательство на самом запястье и предотвращает возникновение уплотнения суставов после операции.

Если такую операцию провести невозможно, производится скрепление костей запястья между собой. Следствием такой операции может стать уплотнение суставов и неподвижность кисти в течение некоторого времени.

Применение каждого из этих способов приводит к устранению болевых ощущений в будущем.

Более поздние стадии болезни потребуют удаления повреждённых фрагментов либо тотального закрепления костей запястья. Первый вариант может привести к частичным ограничениям функционирования кисти, а второй полностью исключает её движение.

Определяясь с одним из возможных хирургических методов, следует учитывать не только стадию болезни, но и выбор больного, его место работы и жизненный уклад. Нужно взять во внимание правая или левая рука будет затронута и каковы ожидания больного от будущей операции.

Большая часть операций, связанных с остеохондропатией полулунной кости кисти, проводится под местной анестезией. Первые несколько дней после хирургического вмешательства следует применять холодные компрессы, а руку держать выше уровня сердца.

Это поможет существенно снизить болевые ощущения. После этого накладывается шина или гипсовая повязка, доходящая до уровня локтевого сустава. В таком положении рука должна находиться от 20 до 90 дней в зависимости от сложности и способа хирургической операции.

Еще статьи:  Боль и припухлость в лучезапястном суставе

Возможные осложнения

В связи с деформацией полулунной кости и несвоевременным лечением может развиться подвывих других костей запястья.

К примеру, ладьевидная кость сдвигается со своего места, что впоследствии приводит к артрозу и функциональному ограничению кисти.

Нередкими являются случаи, при которых происходит сдавливание нервов либо повреждение сухожилий.

Восстановление и реабилитация

С целью максимально быстрого восстановления здоровья после операции может проводиться целый ряд реабилитационных мероприятий:

  1. Лекарственная терапия, включающая в себя приём обезболивающих и противовоспалительных препаратов, а также средств, улучшающих кровообращение и стимулирующих регенерацию.
  2. Лечебная гимнастика позволить разработать кисть и укрепить мышцы.
  3. Физиотерапевтические процедуры ультразвуком, электростимуляцией, фонофорезом с применением лекарственных трав.
  4. Курс оздоровления в специализированных санаториях.

Следует помнить, что лечение болезни Кинбека – это сложный процесс, который может продолжаться несколько месяцев. В случае прогрессирования болезни иногда возникает необходимость в проведении повторной хирургической операции.

Ранняя диагностика, лечение и профилактика, смена трудовой деятельности и ограничение физических нагрузок на кисти рук, – станут залогом успеха в борьбе с этим тяжёлым профессиональным заболеванием.

Асептические остеонекрозы развиваются при выполнении работы, связанной с травматизацией определенных костей вследствие часто повторяющихся движений и перенапряжения отдельных групп мышц. Трофические нарушения создают предпосылки для формирования очагов асептического некроза. В основном поражается губчатое вещество костной ткани. Наиболее частая локализация процесса — полулунная и ладьевидная кости, головки плюсневых костей стопы, головки бедра, эпифизы костей.

Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей кисти рук (болезнь Кинбека-Прейзера).

Патологический процесс в полулунной и ладьевидной костях развивается в случае длительного физического напряжения лучезапястного сустава, поскольку больше других костей запястья подвергаются нагрузке. Заболевание поражает слесарей, наборщиков, маляров, каменщиков, шлифовщиков, полировщиков, рубщиков, портных, штукатуров, прачек, столяров и т. д. Чаще болеют женщины.

Постоянная травматизация тканей в области сустава приводит к возникновению небольших кровоизлияний, что нарушает трофику кости. В результате наступает частичная резорбция кости. Нарушение анатомической целостности костей вызывает дисфункцию лучезапястного сустава, нередко по типу деформирующего артроза, особенно в тех случаях, когда физическая нагрузка на сустав не прекращается и происходит деформация не только самой поврежденной кости, но и прилегающих к ней суставных поверхностей других костей запястья.

Заболевание развивается исподволь, как правило, больные мало обращают внимание на некоторую болезненность и скованность в лучезапястном суставе, и обращаются к врачу через несколько месяцев и даже лет после появления первых симптомов.

Надкостница покрывает только тыльную и ладонную поверхности полулунной кости. Бoльшая часть полулунной кости покрыта хрящом (те участки, которые соприкасаются с лучевой костью и сочленяются с головчатой костью). Губчатое вещество кости не столь чувствительно, как надкостница, в хряще и вовсе отсутствуют чувствительные нервные волокна. Этим объясняется отсутствие интенсивных болей в суставе, несмотря на некроз, особенно в тот период, когда процессу подвержены подхрящевые отделы кости.

Со временем боли усиливаются, становятся постоянными, ноющего характера. При ограничении физической нагрузки на руку боли могут уменьшаться, но возобновление движений в суставе (даже незначительных) приводит к сильным болям. В области лучезапястного сустава появляется отечность, кисть приобретает цианотичный цвет. Движения в суставе ограничены. Перкуссия полулунной кости болезненна. Надавливание и постукивание по средней пястной кости при сжатой в кулак кисти также вызывает боль.

Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей протекает как подострое воспаление лучезапястного сустава, переходящее в хронический процесс с ограничением тыльного и ладонного сгибания, последующей атрофией мышц предплечья и ослаблением силы кисти.

Первая стадия — стадия некроза. Обнаруживается распад костной ткани при неизменном хрящевом покрове (начальные явления остеонекроза).

Вторая стадия — импресивного перелома. Кость сплющивается по оси.

Третья стадия характеризуется рассасыванием спрессованных костных конгломератов и прорастанием мертвых участков соединительнотканными тяжами из уцелевших костных участков.

Четвертая стадия — стадия восстановления. Образуется новая костная ткань. Структура кости остается измененной, имеют место кистовидные образования. Форма полулунной кости остается резко измененной.

Пятая стадия — вторичные деформирующие изменения типа обезображивающего остеоартроза.

В диагностике заболевания большое значение имеет рентгенологическое исследование. При этом необходимо выполнение симметричных снимков обеих кистей в прямой и боковой проекциях.

В начале болезни на снимках видны перестройка, изменение структурного рисунка полулунной и ладьевидной костей, их уплотнение, что делает их тень более интенсивной по сравнению с другими костями запястья. По мере прогрессирования патологического процесса определяются деформация костей, сплющенность вдоль продольной оси, укорочение в поперечнике. Благодаря остеолизу появляются участки просветления. В полулунной кости они имеют округлую форму, в ладьевидной — располагаются поперечно и пронизывают всю толщу кости. Асептический некроз полулунной и ладьевидной костей дифференцируют с юношеской остеохондропатией, костной формой туберкулеза и первичным травматическим переломом. Профессиональный асептический остеонекроз поражает лиц в зрелом возрасте, с характерным профанамнезом. При данном заболевании не отмечается остеопороза, свищей и изменений в других костях скелета. При первичном переломе не наблюдается изменений во всей кости, а лишь по соседству с плоскостью перелома.

В лечении асептического остеонекроза костей запястья на первое место выходит длительная иммобилизация. Для этого накладывают циркулярную гипсовую повязку на лучезапястный сустав на срок от 2 недель до 1 месяца. Применяют новокаиновые блокады, грязелечение, парафинотерапию, сероводородные ванны. Оперативное лечение (иссечение некротически измененных костей) не всегда приводит к положительному результату. При длительном покое возможно частичное восстановление структуры костной ткани. Полного восстановления функции сустава практически не происходит.

Далее по теме:

  • 1. Профессиональный деформирующий остеоартроз

Автор статьи: Василий Шевченко

Позвольте представиться. Меня зовут Василий. Я уже более 8 лет работаю массажистом и костоправом. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать свои задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с вашим специалистом.

Обо мнеОбратная связь
Оценка 4.4 проголосовавших: 238
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here