Переломовывих локтевого сустава

Самые полные ответы на вопросы по теме: "переломовывих локтевого сустава".

Локтевой сустав — один из самых сложных суставов человека. Его составляют 3 кости — плечевая, локтевая и лучевая. 

Он довольно часто травмируется при автоавариях, так как пассажир инстинктивно при столкновении загораживается, выставляя вперед локоть. Локоть водителя может быть поврежден, если он имеет привычку выставлять его в окно при езде в жаркую погоду. 

Необходимо знать некоторые анатомические особенности костей, составляющих локтевой сустав, которые позволяют избежать ошибок при открытой репозиции, особенно сложных многооскольчатых переломов. Иногда перелом состоит из такого множества осколков, что бывает трудно определить, куда вставить тот или иной кусок.

Рис. 9-5. Основные анатомические детали дистального конца плечевой кости (вид спереди). 

1 — головочка; 

2 — головочко-улитковая борозда; 

3 — латеральный выступ улитки; 

4 — улитка.

Рис. 9-6. Дистальный конец плеча располагается под углом 45° по отношению к продольной оси плечевой кости (профильная проекция). Изменение этого угла при оперативной репозиции приводит к ограничению сгибания и разгибания в локтевом суставе.

Дистальный конец плеча состоит из наружного и внутреннего мыщелков, между которыми располагается основная суставная поверхность — улитка (trochlea), по которой двигается локтевая кость. Спереди к улитке прилегает венечная ямка, а сзади — ямка локтевого отростка. К латеральному мыщелку спереди прикреплена головочка, сочленяющаяся с головкой лучевой кости. Суставным хрящом покрыта улитка, обе ямки и головочка (рис. 9-5). 

Необходимо знать углы, под которыми соединяются структурные части дистального конца плеча. Мыщелки располагаются под углом 45° кпереди (рис. 9-6). Изменение этого угла при репозиции приводит к ограничению сгибания или разгибания (рис. 9-7). 

Головочка прикреплена под углом 85° кпереди от латерального мыщелка. Неправильная ее фиксация вызывает ограничение сгибания. 

Наиболее простой классификацией переломов дистального конца плеча является классификация AO/ASIF, построенная по общим принципам АО (рис. 9-8). 

Тип А — околосуставные переломы. 

Тип В — внутрисуставные одномыщелковые переломы. 

Тип С — внутрисуставные двухмыщелковые переломы. 

Основным методом лечения переломов дистального конца плеча у пострадавших с политравмой является оперативный — остеосинтез при помощи пластин АО. Если имеются переломы внутреннего или наружного мыщелка, то достаточно бокового разреза соответственно внутреннему или наружному мыщелку.

переломовывих локтевого сустава

Рис. 9-8. Классификация перелома дистального конца плеча по AO ASIF.

В некоторых случаях удается закрытая репозиция под контролем ЭОП с фиксацией спонгиозным винтом диаметром 4 мм из разреза-прокола. Но таких переломов у пострадавших с политравмой очень мало. Большинство составляют сложные многооскольчатые переломы типа С.

Околосуставные переломы фиксируют из заднего доступа пластиной LC-DCP с винтами диаметром 3,5 мм. Для сложных внутрисуставных переломов дистального конца плеча наилучшую экспозицию дает задний разрез типа Олье с пересечением локтевого отростка. 

Разрез начинают на 6—8 см выше верхушки локтевого отростка и ведут дистально, слегка огибая снаружи локтевой отросток на 6—8 см ниже верхушки локтевого отростка. При распространении зоны перелома проксимально разрез начинают выше. Через верхушку отростка рассверливают несколько кпереди отверстие сверлом 3,2 мм и проходят его метчиком 6,5 мм. После этого пересекают локтевой отросток осциллирующей пилой у основания, отделяют трехглавую мышцу с латеральной стороны и отводят ее в сторону. Выделяют локтевой нерв и берут его на резиновую держалку (рис. 9-9). 

переломовывих локтевого сустава

Рис. 9-9. Задний доступ к локтевому суставу (из руководства М. Мюллера)

1 – лучевой нерв; 

2 – поверхностная ветвь п. radialis; 

3 — локтевой нерв; 

4 — глубокая ветвь п. radialis; 

5 — локтевой отросток; 

6 — трехглавая мышца плеча; 

7 — n. cutaneus post.

Поднадкостнично выделяют отломки дистального конца плеча. 

При сгибании локтя можно осмотреть суставную поверхность плеча. Прежде всего восстанавливают суставную поверхность плеча, фиксируя отломки спицами. Канюлированным сверлом по спице рассверливают отверстие и вводят канюлированные винты, фиксируя ими отломки. После этого сопоставляют осколки, расположенные проксимальнее поверхности сустава, и фиксируют их одной или двумя реконструктивными пластинами, предварительно тщательно отмоделированными. 

Проверяют движения в локтевом суставе, сопоставляют локтевой отросток и фиксируют его спонгиозным винтом с резьбой 32 мм, вводя его через сделанный ранее канал. Дополнительно фиксируют локтевой отросток проволочной петлей. Этапы операции показаны на рис. 9-10. 

С 2004 г. мы начали использовать пластины с угловой стабильностью типа LCP, а также заранее адаптированные к дистальному концу плеча медиальные блокированные пластины. 

Из костей предплечья, составляющих локтевой сустав, в подавляющем большинстве случаев ломается локтевой отросток. Механизм травмы прямой вследствие прямого удара по локтю о стены салона автомобиля. Головка лучевой кости ломается очень редко, так как механизм травмы в этом случае непрямой — падение на вытянутую руку. Различают отрывные переломы верхушки локтевого отростка, поперечные, косые, оскольчатые переломы и переломовывихи. В зависимости от вида перелома выбирают метод остеосинтеза. Оперативное лечение необходимо для восстановления разгибательной функции локтевого сустава, которую осуществляет трехглавая мышца плеча. 

Фиксацию отрывных, поперечных и косых переломов производят спицами и проволокой по Веберу. Техника операции представлена на рис. 9-11. 

Остеосинтез по Веберу не годится для многооскольчатых переломов и переломовывихов локтевого отростка. В этих случаях используют реконструктивную или прямую пластину LC-DCP под винты диаметром 3,5 мм. Конец пластины загибают соответственно верхушке локтевого отростка. Точное сопоставление и фиксация отломков автоматически приводят к вправлению подвывиха и вывиха костей предплечья кпереди. Если сломан венечный отросток, то его подтягивают к пластине винтом 3,5 мм с концевой резьбой (рис. 9-12).

переломовывих локтевого сустава

Рис. 9-10. Этапы операции остеосинтеза дистального конца плеча (из руководства М. Мюллера).

переломовывих локтевого сустава

Рис. 9-11. Фиксация поперечного перелома локтевого отростка по Веберу.

переломовывих локтевого сустава

Рис. 9-12. Остеосинтез перелома локтевого отростка с вывихом предплечья к переди.

При надежном остеосинтезе иммобилизации не требуется. Движения в локтевом суставе начинают сразу по стихании послеоперационных болей. Если перелом мелкооскольчатый (раздробленный), требуется наложение передней гипсовой лонгеты под углом 100° на 4—6 нед.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы

Локтевой сустав в детской травматологической практике занимает особое место — и по высокой частоте травм, и по своей сложности. Невзирая на достаточное соответствие суставных поверхностей всего трехсуставного сочленения, предъявляемые к локтевому суставу постоянные чрезмерные перегрузки, связанные с частыми падениями детей с упором на руку, определяют локализованную частоту этих многочисленных и разнообразных повреждений. Травматические вывихи предплечья среди вывихов в других суставах, по данным Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, составляют 67,0 %. Наши данные основаны на анализе 4327 историй болезней и амбулаторных карт детей с вывихами, подвывихами и переломовывихами в локтевом суставе, что составляет 80,9 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям других суставов. Вывихи и подвывихи имели место у 1712 детей, переломовывихи — у 2615. Как видно из этих цифр, в локтевом суставе у детей переломо-вывихи превалируют. Среди наших амбулаторных и стационарных травматологических больных вывихи о б е и х к о с т е й п р е д п л е ч ь я наблюдались у 585 детей, что составляет 34,2 % по отношению к другим разновидностям вывихов и подвывихов в области локтевого сустава. Из них у 445 (76,0 %) детей имели место заднелатеральные вывихи; у 46 (8,0%) —задние; у 18 (3,1 %) — заднемедиальные; у 36 (6,1 %) —- боковые (у 25 — латеральные, у 11 —медиальные); у 35 (6,0 %) —дивергирующие (у 22 — переднезадние, у 6 — боковые и у 7 — смешанные); передние и переднебоковые вывихи наблюдались у 5 детей, что составило 0,8%. Среди вывихов в локтевом суставе у детей первое место по частоте занимают вывихи обеих костей предплечья. Характерный механизм таких вывихов — падение ребенка вперед, с упором на ручку. В связи с тем, что сумочно-связочный аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый, в преобладающем большинстве случаев возникают задние вывихи. Биомеханические условия возникновения травмы и анатомические особенности локтевого сустава (более сглаженная суставная поверхность латерального отдела плечевой кости, высокий гребень блока в медиальной части сустава, меньшая величина венечного отростка по сравнению с локтевым) обычно складываются таким образом, что заднему компоненту смещения костей предплечья часто сопутствуют латеральные смещения, а также внутренняя ротация всего вывихнутого предплечья. Вариабельность компонентов повреждения локтевого сустава чрезвычайно высока. Обычно задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую и разогнутую руку, при этом локтевой отросток упирается в локтевую ямку, а венечный
отросток теряет контакт с блоком. Предплечье смещается кзади и кверху, а нижний конец плеча выталкивается кпереди, разрывая суставную сумку и плечевую мышцу. В этот момент вследствие чрезмерного натяжения боковые связки или разрываются или, как это бывает часто, происходит отрыв медиального, реже обоих надмыщелков, к которым эти связки прикрепляются. В случаях отрыва медиального надмыщелка все три компонента смещения — задний, латеральный и внутренняя ротация — бывают более выраженными. Если происходит отрыв обоих надмыщелков, преобладает задний компонент смещения без существенных боковых и ротационных смещений. В чистом виде задние, латеральные или медиальные варианты изолированных вывихов обеих костей предплечья встречаются очень редко. В детском возрасте, как и у взрослых людей, возможен расклинивающий механизм травмы, который приводит к возникновению так называемых дивергирующих — расходящихся либо во фронтальной, либо в сагиттальной плоскостях — вывихов костей предплечья. Задние вывихи обеих костей предплечья могут сочетаться с эпиметафизарными переломами головочки или блока плечевой кости. В том и другом случае отломавшийся костно-хрящевой фрагмент остается в тесной связи с костями предплечья и смещается вместе с ними. Весьма редки у детей переломовывихи типа Мальгеня, когда обе кости предплечья на уровне перелома в зоне основания локтевого отростка смещаются кпереди в виде вывиха или подвывиха. Таким образом, вывихи обеих костей предплечья в детском возрасте могут сопровождаться переломом фактически любого
костно-хрящевого образования в области локтевого сустава. В нашей практике, как сопутствующие вывиху обеих костей предплечья, наблюдались: отрывные переломы одного или обоих надмыщелков, эпиметафизарные и эпифизарные переломы головочки и блока плечевой кости, переломы локтевого и венечного отростков, разгибательные и сгибательные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, а также переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости При изолированных вывихах лучевой кости наблюдаются передние, задние и латеральные компоненты смещения, чаще сочетаются переднелатеральные. Передние вывихи обеих костей предплечья и изолированные вывихи одной локтевой кости нами наблюдались в единичных случаях. В клинической и рентгенологической диагностике этих разнообразных повреждений имеются некоторые свои характерные черты. При заднем вывихе обеих костей предплечья рука находится в вынужденном положении, предплечье несколько согнуто и слегка пронировано. Область локтевого сустава отечна, увеличена в боковом и переднезаднем размерах, деформирована за счет выступающих смещенных суставных поверхностей. Отмечается типичное нарушение треугольника Гютера. Верхушка локтевого отростка, располагаясь в норме при разогнутом положении конечности на одной линии с надмыщелками плечевой кости, при заднем вывихе предплечья определяется значительно выше этой линии. В полусогнутом положении руки локтевой отросток выступает кзади от линии, соединяющей оба надмыщелка. По передней поверхности сустава в области локтевого сгиба прощупывается резко выступающий дистальный суставной конец плечевой кости. Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены, болезненны, а активные движения практически невозможны. При попытке воспроизвести сгибание предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления и натяжение сухожилия трехглавой мышцы плеча. У детей с заднелатеральными вывихами при внешнем осмотре и пальпации по переднемедиальной стороне области локтевого сустава отчетливо прощупываются гладкие костные выступы блока и медиального надмыщелка. По задне-латеральной поверхности локтевого сустава чрезмерно контурируются и легко прощупываются под кожей верхушка локтевого отростка и головка лучевой кости, образуя между собой выраженное дугообразное углубление. Отмечается явное нарушение
равнобедренности треугольника Гютера, при попытке к сгибанию предплечья четко определяется сдвинутое кзади и в латеральную сторону, натянутое сухожилие трехглавой мышцы плеча. При задних вывихах обеих костей предплечья на рентгенограмме в переднезадней проекции видно смещение костей предплечья кверху. Тень проксимального отдела локтевой и лучевой костей наслаивается на тень дистального эпиметафиза плечевой кости, перекрывая просветления костной структуры в области локтевой, лучевой и венечной ямок. Суставная щель не прослеживается. По данным этой же проекции можно отчетливо судить о наличии или отсутствии боковых сдвигов продольной оси предплечья по отношению к плечевой кости. Очень важно видеть сопутствующую заднелатеральным вывихам внутреннюю ротацию костей предплечья по контурам локтевого и венечного отростков, а также блоковидной вырезки, обращенным в медиальном направлении. На боковой рентгенограмме отмечается характерное нарушение взаиморасположения суставных поверхностей костей предплечья по отношению к плечевой кости в сагиттальной плоскости. При чисто задних вывихах обеих костей предплечья венечный отросток как бы занимает место сместившегося локтевого отростка и проецируется на уровне локтевой ямки. При наличии боковых компонентов вывиха тени проксимальных отделов костей предплечья проецируются вблизи заднего контура эпиметафизарного отдела плечевой кости. При редко встречающихся чистых медиальных вывихах локтевая кость смещается с блока в медиальном направлении, а ее место занимает головка лучевой. При чистых латеральных вывихах головка лучевой кости смещается в латеральную сторону, а блоковидная вырезка локтевой кости занимает ее место в зоне головочки плечевой кости. Эти вывихи, как и заднелатеральные, часто сопровождаются отрывом медиального надмыщелка плечевой кости. Представляют интерес некоторые отличительные особенности клинического и рентгенологического проявления дивергирующих вывихов костей предплечья. Возникая несравненно реже предыдущих, они встречаются в трех разновидностях: переднезадние или сагиттальные, боковые или фронтальные и смешанные. При переднезадних вывихах локтевая кость смещается кзади, а лучевая — кпереди, между ними располагается суставной конец плечевой кости. Область локтевого сустава увеличена в переднезаднем размере, по бокам выделяются оба надмыщелка плеча. Спереди прощупывается головка лучевой кости, сзади — локтевой отросток и сухожилие трехглавой мышцы плеча. На боковой рентгенограмме головка лучевой кости проецируется спереди на уровне венечной ямки. При боковых расходящихся вывихах область локтевого сустава увеличена в поперечном направлении. Клинически и рентгенологически с латеральной-стороны определяется головка лучевой кости, с медиальной — локтевая кость. Смешанная разновидность расходящегося вывиха костей предплечья чаще проявляется тем, что локтевая кость смещается кзади, а лучевая — в латеральном направлении. Дистальный суставной конец плечевой кости прощупывается в области локтевого сгиба. С медиальной стороны сустава пальпируется медиальный надмыщелок, с латеральной — определяется головка лучевой кости. На боковой рентгенограмме отмечается смещение локтевой кости кзади, на переднезадней — смещение лучевой кости кнаружи. Следует отметить, что при дивергирующих вывихах наряду с разрушением сумочно-связочного аппарата всего трехсуставного локтевого сочленения всегда имеют место разрывы кольцевидной связки и межкостной мембраны. Это определяет и более серьезный прогноз при таких повреждениях в отличие от других разновидностей вывихов костей предплечья. В связи с этим тщательная диагностика и продуманная лечебная тактика при дивергирующих вывихах предплечья заслуживает самого серьезного внимания. Нами неоднократно наблюдались случаи, когда недиагностированное до репозиции разобщение вывихнутых костей предплечья приводило к тому,
что вправлялась одна локтевая, а оставшаяся смещенной лучевая обнаруживалась лишь по истечении периода иммобилизации, что вынуждало ставить показания к пластическому оперативному вмешательству по поводу застарелого вывиха головки лучевой кости с восстановлением кольцевидной связки. Недостаточная своевременная забота о тщательном сближении лучевой и локтевой костей во время первичной репозиции при дивергирующих вывихах приводила к формированию радиоульнарного диастаза и последующей нестабильности локтевого сустава. Вправление вывихов у детей — задача неотложная, ввиду раннего их «старения» за счет быстро текущих процессов рубцевания поврежденных детских тканей. Основой лечения травматических вывихов и подвывихов у детей является бережное сопоставление (вправление) суставных поверхностей. Всегда нужно добиваться хорошего обезболивания на фоне полного расслабления мышц. Успех лечения вывихов определяется не только методом вправления, но и снятием мышечного сопротивления. В каждом отдельном случае ручные
приемы репозиции должны быть анатомофизиологически и биомеханически обоснованы в зависимости от разновидности вывиха. Учитывая особую эмоциональность детей и повышенную реактивность детского локтевого сустава, закрытое вправление вывихов у них лучше производить под кратковременным общим обезболиванием. После внимательного изучения клинических и рентгенологических данных каждого ребенка с травмой необходимо составить четкий план действий. При задних вывихах костей предплечья во избежание внедрения во время репозиции венечного отростка в локтевую ямку первоначально производят внутреннюю ротацию обеих костей предплечья по отношению к суставной поверхности плечевой кости. С той же целью несколько переразгибают предплечье, а затем осуществляют тракцию предплечья по оси конечности и завершают вправление сгибанием в локтевом суставе до прямого угла. В случае заднебоковых смещений предварительно производится устранение бокового смещения. При наиболее частых заднелатеральных вывихах с внутренней ротацией предплечья одновременно с потягиванием по оси и устранением бокового компонента смещения увеличивают внутреннюю ротацию предплечья. Завершается вправление сгибанием предплечья до прямого угла с приданием конечности среднефизиологического положения.

Еще статьи:  Лекарства восстанавливающие хрящевую ткань в суставах

При д и в е р г и р у ю щ и х в ы в и х а х постепенной щадящей тракцией по оси конечности с добавлением ротационных движений предплечья в первую очередь устраняется дивергирующий компонент смещения. Ликвидация как фронтального, так и сагиттального расхождения локтевой и лучевой костей обычно осуществляется перемещением их в позицию заднего вывиха. Завершается репозиция при дивергирующих вывихах устранением заднего компонента смещения предплечья и тщательной адаптацией лучевой и локтевой костей между собой. Достигнутое восстановление конгруэнтности всех трех костей локтевого сочленения после контрольной рентгенографии укрепляется тщательно отмоделированной глубокой задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев. Иммобилизация конечности в гипсовой шине после устранения обычных вывихов осуществляется в течение 8—10 дней, а при дивергирующих вывихах сроком до 3-х недель. Затем шина превращается в съемную и начинается восстановительный период лечения. Из тепловых процедур можно рекомендовать только теплые ванны, движения в суставе — только активные с постепенным наращиванием их амплитуды. Более энергичные тепловые процедуры и пассивную лечебную гимнастику при необходимости можно назначать лишь на завершающих этапах лечения. Если почему-либо предпринимались неоднократные репозиции, во избежание развития оссифицирующих процессов последующее ведение больных должно быть еще более бережным.

И з о л и р о в а н н ы е вывихи г о л о в к и л у ч е в о й к о с т и встречаются у детей главным образом после 4—5-лет-
него возраста. По нашим данным, они наблюдались у 182 детей, что составляет 10,6 % случаев среди других разновидностей вывихов в локтевом суставе. В отличие от так называемых пронационных подвывихов, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из кольцевидной связки, полному ее вывиху предшествует разрыв этой связки. Он возникает от преобладания в механизме травм пронационного компонента во время падения ребенка с упором на вытянутую руку. При этом чаще всего предельное напряжение испытывает переднелатеральный участок связки, где и происходит ее разрыв. Клинически наблюдается припухлость, сглаженность контуров передней и наружной поверхностей локтевого сустава. Предплечье бывает пронированным, полусогнутым, при пальпации в области плечелучевого сочленения отмечается выраженная болезненность, отсутствие головки лучевой кости ниже латерального надмыщелкового возвышения. На фоне припухлости и болезненности с помощью локализованной пальпации можно обнаружить смещенную головку луча. Сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе бывают возможны в пределах 50—60°, отмечается резкое ограничение супинации предплечья. Данные рентгенографии уточняют характер вывиха и позицию смещенной лучевой кости. Своевременная диагностика и раннее устранение вывиха очень важны ввиду скоро возникающего у детей сморщивания сумочно-связочного аппарата и уменьшения возможности закрытым путем достигнуть полного восстановления конгруэнтности головки лучевой кости в плечелучевом и особенно в лучелоктевом суставах. Решающий фактор в правильной диагностике — данные рентгенографии. В норме в любом положении локтевого сустава и всей конечности лучевая кость, даже если ядра окостенения головки еще не имеется, всегда противостоит головочке плечевой кости. Вправление лучевой кости в амбулаторных условиях следует производить с участием помощника, при кратковременном общем обезболивании. Ассистент удерживает ребенка и осуществляет противотягу за область плеча и надплечья. Хирург одноименной рукой потягивает и одновременно разгибает
и супинирует предплечье ребенка. Второй рукой охватывает область локтевого сустава таким образом, чтобы первый палец располагался по переднебоковой поверхности в области смещенной головки лучевой кости. Надавливая этим пальцем на головку, погружают ее в сустав. При потягивании и разгибании предплечья создаются условия для устранения ущемления капсулы сустава и поврежденной кольцевидной связки между головкой лучевой кости и головочкой плеча, а супинация способствует достижению адаптации их суставных поверхностей. Момент вправления обычно сопровождается звуковым проявлением (глухим щелчком, хрустом) и ощущением под пальцами сопоставления головки лучевой кости с головочкой плеча. Заключительным этапом вправления является сгибание супинированного предплечья. Если вправление не наступило, полное сгибание предплечья невозможно из-за пружинящего сопротивления. В таких случаях следует все этапы вправления повторить с соблюдением еще большей тщательности и последовательности их осуществления. В сомнительных случаях производится контрольная рентгенография обоих локтевых суставов в боковой проекции. Рентгенологическим признаком вправления является полная соосность лучевой кости головочке плеча, независимо от того, сформировалось у нашего пациента ядро окостенения головки луча или еще нет. Оно обычно появляется у девочек после 4-летнего возраста, у мальчиков — старше 5 лет. Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности осуществляется задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель с назначением в последующем физиофункциональной терапии.

Еще статьи:  Реабилитация лучезапястного сустава

П р о н а ц и о н н ы е п о д в ы в и х и г о л о в к и л у ч е в о й к о с т и встречаются довольно часто преимущественно у детей первых трех лет жизни. Нами наблюдалось 945 таких пациентов, что составляет 55,2 % по отношению к другим разновидностям вывиха в области локтевого сустава. Невзирая на доминирующий хорошо известный классический механизм травмы — резкое потягивание за ручку с приподниманием ребенка (во время прогулок или перехода проезжей части улицы, трамвайной дороги), в диагностике и лечебной тактике при этих
своеобразных повреждениях допускаются нередко диагностические ошибки. Из-за особой мягкости и выраженной эластичности капсулярно-связочного аппарата лучелоктевого сочленения у детей раннего возраста при сильной продольной тракции происходит полное или частичное выскальзывание головки лучевой кости через кольцевидную связку в дистальном направлении. Возрастающее отрицательное давление в суставе при этом способствует втяжению и ущемлению связки и суставной сумки в плечелучевом сочленении. С возрастом у детей старше 5 лет по мере повышения упругости и прочности сумочно-связочного аппарата локтевого сустава подвывихи такого рода встречаются все реже, они постепенно сменяются обычными полными вывихами лучевой кости с разрушением кольцевидной связки. На фоне резких болей и выраженного беспокойства ребенка клиническое обследование его составляет определенные трудности. Плачущий маленький ребенок не всегда указывает на локализацию болей, а щадит всю ручку, оказывая всемерное противодействие обследующему врачу. Особенно остро это проявляется в присутствии его родителей или близких членов семьи, дополнительно затрудняя необходимый контакт с ребенком. Тем не менее следует проявить выдержку и найти возможность подтвердить или исключить типичные клинические признаки этого повреждения: локализованную болезненность при пальпации в области головки лучевой кости, резко болезненное ограничение супинации, а также общее беспокойство ребенка при малейшей попытке сгибания и разгибания предплечья. В спокойном состоянии ребенка можно наблюдать типичное вынужденное положение ручки со слегка согнутым и пронированным предплечьем. Надобности в рентгенологическом исследовании таких детей обычно нет. Для вправления пронационного подвывиха или вывиха головки луча наркоз не требуется. Вправление обычно удается легко в первые сутки после травмы и производится примерно теми же приемами, что и при травматическом вывихе головки луча у старших детей: одноименной рукой медленно и постепенно про- и супинационными вращательными движениями врач потягивает за предплечье. Большим пальцем другой руки, расположенным над смещенной головкой, последняя противопоставляется головочке плеча. Ослаблением тракции предплечья головка луча обычно возвращается через кольцевидную связку на свое место, что нередко сопровождается характерным щелчком, прекращением болей и успокоением ребенка. Очень важно все вправляющие движения производить настойчиво, мягко и без перерыва. Доказательством устранения подвывиха является безболезненная супинация предплечья и свободная возможность согнуть ручку ребенка в локтевом суставе до острого угла. Иммобилизация достигается согнутой в локте ручки марлевой повязкой в течение 3—4 дней. После вправления рецидивирующего вывиха иммобилизация конечности осуществляется гипсовой шиной на протяжении 2—3 недель. Исходы в свежих случаях обычно благоприятны. Очень важно при оказании помощи таким детям не оставить неустраненным подвывих, так как он очень скоро, спустя 3—4 дня, становится, по существу, невправимым. А оперативное его устранение представляет непростую пластическую операцию, к тому же не всегда обеспечивающую благоприятный прогноз. Изолированный вывих локтевой кости в одном случае подробно описан Г. А. Баировым (1964), нами такие случаи не наблюдались. Более сложную задачу представляют диагностика и лечение переломовывихов в локтевом сочленении. Сопутствующие вывиху переломы существенно сказываются как на клинической, так и рентгенологической диагностике, в значительной мере ее отягощая. Преобладают явления выраженного внутри и околосуставного кровоизлияния, затрудняющие установление локализации и характера перелома. Отчетливое нарушение конфигурации сустава, значительная припухлость и болезненность при пальпации, острые боли в суставе при всякой попытке активных и пассивных движений позволяют заподозрить переломовывих. Решающая роль в диагностике в этих случаях отводится данным рентгенографии. Однако у детей, особенно при дифференциальной диагностике повреждений в области локтевого сустава, важно знание возрастных закономерностей формирования суставных отделов костей предплечья и плечевой кости. При этом нужно руководствоваться различиями рентгенологических признаков ядер окостенения суставных образований костей локтевого сустава и их костно-хрящевых отломков в случае переломов. Сроки появления ядер
окостенения того или иного анатомического образования более или менее закономерны. Ядро окостенения головочки плечевой кости появляется на первом году жизни ребенка; головки лучевой кости — в возрасте 4—5 лет; медиального надмыщелка — в пределах от 5 до 7 лет; блока и верхушки локтевого отростка — 8—10 лет; латерального надмыщелка — 12—13 лет. Следует отметить, что у девочек ядра окостенения появляются на 1—1,5 года раньше, чем у мальчиков. Различия их изображения на рентгенограмме заключаются в том, что тени ядер окостенения имеют более округлую форму и более правильные очертания, а костные отломки отличаются шероховатостью и зазубренностью рельефа. Разумеется, что правильное или неправильное взаиморасположение костно-хрящевых участков как по отношению к своему материнскому ложу, так и по отношению друг к другу имеет решающее значение. Наш клинический опыт составляют 2615 детей с переломо-вывихами в локтевом суставе. Вывихи обеих костей предплечья с переломами того или иного костно-хрящевого образования сустава наблюдались у 1680 пациентов, что составляет 64,2 %. Переломовывихи головки лучевой кости имелись у 545 детей (20,9 %) и переломовывихи головочки плечевой кости отмечались у 390 больных (14,9 %). У детей с вывихами обеих костей предплечья переломы медиального и латерального надмыщелков имели место у 1257 больных, что составило 74,8 %; головки на границе с шейкой лучевой кости — у 184 (11,0 %); головочки плечевой кости — у 156 (9,3 %); локтевого отростка—у 58 (3,5%); венечного отростка—18 (1,0 %) и блока плечевой кости — у 7 (0,4%). Из всех 2615 пострадавших с переломовывихами в локтевом суставе у 396 (15,2 %) наблюдались вывихи с множественными переломами в самых разнообразных сочетаниях. Среди них чаще встречались вывихи обеих костей предплечья с переломами медиального надмыщелка, шейки лучевой кости, головчатого возвышения и локтевого отростка. Лечебная тактика при переломовывихах отличается индивидуальностью, последовательностью и четкостью. Она заключается в первоначальном ручном устранении вывиха, в зависимости от его разновидности, и последующем клиническом и рентгенологическом контроле. При одновременном удачном устранении вывиха и сопоставлении костных фрагментов осуществляется иммобилизация в среднефизиологическом положении конечности глубокой задней гипсовой шиной в течение 3—4 недель с последующим назначением физиофункционального лечения. В случаях, если вывих оказался устраненным, а костный фрагмент остался смещенным, к тому же ротированным или ущемленным в суставе, показано безотлагательное открытое вправление и фиксация отломка спицей, как это описано в разделах об отдельных локализациях соответствующих переломов. Многократные безуспешные попытки закрытой репозиции костных отломков в таких случаях неоправданы. Они, как правило, бывают необоснованными
и сопряжены с последующим развитием обширных глубоких Рубцовых и оссифицирующих внутри- и околосуставных процессов. После 2—3-недельной иммобилизации конечности гипсовая шина превращается в съемную и начинается постепенное восстановление активных движений в суставе, фиксирующая отломок спица еще в течение 7—10 дней не удаляется. Затем спица удаляется, а лечебная гимнастика продолжается без каких-либо насильственных манипуляций до полного восстановления функции конечности. При соблюдении бережного
отношения с тканями на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения прогноз, как правило, благоприятный. В случаях застарелых повреждений, при неустраненных в свое время вывихах, не сопоставленных смещенных костных фрагментах в каждом отдельном случае требуется индивидуальный план комплексного лечения с применением при необходимости оперативных вмешательств и использования компрессионно-дистракционных аппаратов.

Еще статьи:  Мрт тазобедренных суставов отзывы

Корж А.А. Бондаренко Н.С.

переломовывих локтевого сустава

Продолжение: Привычный вывих в локтевом суставе

Классификация переломовывиха костей предплечья

Выделяют две разновидности переломовывихов костей предплечья: Монтеджа и Галеацци. В первом случае происходит перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Во втором – перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.

Переломовывих Монтеджа

Код по МКБ-10

  • S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.
  • S53.0. Вывих головки лучевой кости.

Классификация

Различают сгибательный и разгибательный тип повреждения.

Причины

Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твёрдый предмет или же при ударе по этой области. Происходит перелом локтевой кости, а продолжение насилия ведёт к разрыву кольцевидной связки и вывиху головки лучевой кости.

Сгибательный тип повреждения возникает при нагрузке, приложенной преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленной с тыльной в ладонную сторону и по продольной оси предплечья. Происходят перелом локтевой кости в средней трети со смещением отломков под углом, открытым в ладонную сторону, и вывих головки лучевой кости в тыльную сторону.

Симптомы и диагностика

Разгибательный тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функций локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отёчно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движений – боль и ощущение препятствия по передненаружной поверхности сустава. Пальпаторно в этой зоне выявляют выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы определяют болезненность, деформацию, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме выявляют вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону.

Еще статьи:  Виды бандажа коленного сустава

Сгибательный тип. Нарушение взаимоотношений костей и определяет клиническую картину повреждения: боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счёт отёка и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение состоит из репозиции отломков и устранения вывиха. Манипуляцию выполняют под местной анестезией или общим обезболиванием вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья.

  • При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путём давления на головку лучевой кости и смещения её кзади.
  • При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.

По завершении пособия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под углом в 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съёмную лонгету ещё в течение 4-6 нед.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение применяют в случае неудачи закрытых манипуляций. Наиболее частой причиной неудачных попыток репозиции и устранения вывиха бывает интерпозиция – внедрение мягких тканей между отломками или между сочленяющимися поверхностями.

Операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой кости. Для профилактики повторных вывихов сшивают или выполняют пластику полоской аутофасции кольцевидной связки. Иногда, чтобы предупредить релюксацию, проводят через плечелучевой сустав спицу Киршнера, извлекают её через 2-3 нед. Другой способ удержания головки – пришпилить её короткой спицей к венечному отростку.

Еще статьи:  Остеосклероз тазобедренного сустава лечение

После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают её в съёмную и сохраняют ещё в течение 4-6 нед.

В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевой и резекцию головки лучевой кости.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирургического лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед.

Переломовывих Галеацци

Код по МКБ-10

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

Классификация

По механизму травмы и смещению отломков выделяют разгибательный и сгибательный типы повреждения.

  • При разгибательном типе отломки лучевой кости смещены п о д углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону.
  • Для сгибательного типа повреждения характерно смещение отломков лучевой кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону.

Причины

Переломовывих Галеацци возможен от прямого и непрямого механизма травмы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости.

Симптомы и диагностика

Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функций лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны. Рентгенограмма подтверждает диагноз и способствует определению типа повреждения.

Лечение

Лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Консервативное лечение начинают с достаточного обезболивания одним из способов. Затем производят ручную или аппаратную репозицию перелома лучевой кости путём тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправить головку локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если все же это удаётся, то в область головки локтевой кости кладут пелот, а конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съёмную и сохраняют ещё на 4-6 нед.

Хирургическое лечение

Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарной связки, фиксацию её спицей Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резецировать головку.

Объём и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении.

Следует помнить, что лечение переломовывихов всегда начинают с устранения вывиха, а затем производят репозицию отломков. Это правило. Лечение же повреждений Монтеджа и Галеацци служат исключением, когда репозицию выполняют первой и только потом устраняют вывих.

Существуют ещё две разновидности переломовывихов, описанные в литературе, но не встретившиеся нам ни разу. Это переломовывих Мальгеня (перелом локтевого и венечного отростков и вывих предплечья кпереди) и переломовывих Эссекс-Лопрести – вывих головки лучевой кости (иногда с переломом), вывих головки локтевой кости, разрыв межкостной мембраны и смещение лучевой кости проксимально. Оба переломовывиха лечат оперативно.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.

Автор статьи: Василий Шевченко

Позвольте представиться. Меня зовут Василий. Я уже более 8 лет работаю массажистом и костоправом. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать свои задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с вашим специалистом.

Обо мнеОбратная связь
Оценка 4.4 проголосовавших: 238
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here