Связки левого коленного сустава

Самые полные ответы на вопросы по теме: "связки левого коленного сустава".

Коленный сустав – один из самых крупных и сложно устроенных суставов нашего тела. К сожалению, он подвержен травмированию. Растяжение или разрыв связок может возникнуть в результате падения, удара, чрезмерной нагрузки или неестественных движений. Насколько это опасно и чем может грозить? Травм, конечно же, лучше избегать, но если произошло растяжение связок коленного сустава – лечение, начатое своевременно, позволит избежать неприятных последствий.

связки левого коленного сустава

На фото – строение коленного сустава

Что приводит к растяжению связок колена?

Растяжение связочного аппарата колена – распространенный вид травм. Особенно это касается спортсменов, в прошлом такое повреждение могло привести к окончанию спортивной карьеры. Однако сейчас в большинстве случаев подобных последствий удается избежать. Повреждения колена чаще возникают в таких видах спорта, как:

  • хоккей,
  • футбол,
  • лыжи,
  • баскетбол,
  • бег,
  • фигурное катание,
  • бодибилдинг,
  • пауэрлифтинг.

Однако травма случается не только из-за спортивных нагрузок. Резкие сгибания ноги, внезапные остановки и изменения направления во время бега, подъем тяжестей и прыжки – все это может привести к растяжению связок. В таком случае причиной будет сильное и резкое мышечное сокращение.

Связки колена соединяют четыре кости: бедренную, большую и малую берцовые кости голени, а также надколенник – коленную чашечку (см. рисунок выше). Именно они поддерживают целостность структуры сустава и предохраняют его от чрезмерной нагрузки.

  • Коллатеральные связки соединяют бедренную и берцовые кости голени по бокам. Их растяжение возникает от бокового удара по колену – из-за чрезмерного смещения костей вправо или влево.
  • Крестообразные связки – передняя и задняя. Находятся глубоко в суставной полости. Повреждаются при избыточном сгибании или разгибании колена. А также при падении на него или ударе спереди или сзади.
  • Собственная связка надколенника соединяет его с большеберцовой костью голени. Повреждается при падении на колено или в момент приземления при прыжке.

Симптомы и степени растяжения

К общим признакам растяжения связок коленного сустава относятся:

  • боль, возникшая в момент травмы и не проходящая со временем, особенно сильная при надавливании на колено, сгибании и разгибании, а также при опоре на пострадавшую ногу;
  • отек и кровоподтеки, которые часто появляются не сразу;
  • скованность и чувство нестабильности в колене, затруднения движений в нем, а в тяжелых случаях – полная невозможность сгибания и разгибания ноги;
  • хруст и щелчки в суставе, сопровождаемые болью.

В течении травмы выделяют три степени тяжести.

  1. Легкая или растяжение 1-й степени. Возникает при незначительном повреждении, симптомы носят неярко выраженный характер и быстро исчезают (в течение 1 – 3 недель).

  2. Средняя или растяжение 2-й степени. Структура связок нарушается сильнее, чем при легкой форме повреждения: они уже не способны поддерживать целостность сустава из-за перерастяжения и надрывов. Присутствует значительное затруднение движений в колене.

  3. Тяжелая или растяжение третьей степени. Происходит почти полный или полный разрыв одной или нескольких связок коленного сустава. Характеризуется выраженной болью, вплоть до шокового состояния. Колено утрачивает стабильность: появляется или полная скованность, или разболтанность – возможность движений свыше нормальной амплитуды.

Обычно встречается одновременное повреждение нескольких связок. Наиболее часто травмируются внутренняя коллатеральная связка и передняя крестообразная. В случае растяжения наружной коллатеральной связки, как правило, страдают и другие анатомические структуры колена (сухожилия, мениски), поскольку наружный боковой отдел “устроен” сложнее, чем внутренний.

Тяжелая степень растяжения часто сочетается с разрывом сосудов и нервных волокон, поэтому сопровождается кровотечением в суставную полость и нарушением нервной проводимости в ноге. Также тяжелому растяжению могут сопутствовать разрывы мышечных сухожилий или их полный отрыв от костей.

связки левого коленного сустава

Смещение костей относительно друг друга может произойти в разных направлениях

Диагностика

Прежде всего, конечно, врач расспросит пострадавшего о характере травмы и произведет визуальный осмотр, чтобы определить степень тяжести и то, какие структуры сустава повреждены. Из дополнительных методов самую полную информацию о суставе помогают получить следующие исследования:

  • МРТ (магнитно-резонансная томография) – делает серию послойных снимков в разных проекциях, на которых четко видны все структуры, включая хрящ, связки и сухожилия.
  • Компьютерная томография (КТ) – схожий по информативности метод, часто рассматривается как альтернатива МРТ.
  • УЗИ колена (ультразвуковое исследование) позволит врачу детально рассмотреть область сустава. Это один из самых доступных методов, но требует профессиональной подготовки врача в области ультразвуковой диагностики, иначе возможны недостоверные результаты.
  • Артроскопия – эндоскопический метод исследования суставной полости изнутри. Его относят к малым хирургическим операциям. Применяют с целью как диагностики, так и лечения – например, когда иными способами не удается установить характер травмы и степень повреждения. С помощью артроскопии производят ушивание связок, остановку кровотечения и другие лечебные процедуры.
  • Рентген в нескольких проекциях при повреждении связочного аппарата колена применяется как вспомогательный метод, поскольку не позволяет увидеть связки и мягкие околосуставные ткани. Глядя на рентгеновские снимки, врач может судить о характере повреждения только по косвенным признакам.

Лечение

Восстановление полной функции ноги очень важно, особенно для спортсмена. Но, к сожалению, это не всегда возможно. Современные методы малотравматичных операций позволяют восстановить сустав при многих повреждениях, однако порой на это уходит достаточно много времени – может потребоваться не одна, а несколько последовательных операций, а следом – поэтапная реабилитация. Все зависит от тяжести и характера травмы.

Лечение легкой степени растяжения часто ограничивается следующим:

  1. Иммобилизацией – тугим бинтованием колена эластичным бинтом или применением специального бандажа (брейса). Это обеспечивает неподвижность и покой суставу.

  2. Охлаждением – прикладыванием к пораженной области пузыря со льдом или специального охлаждающего пакета. Так уменьшается боль и отек тканей.

  3. Обеспечением поврежденной конечности покоя, то есть, исключением в первое время после травмы любых движений в суставе и опоры на больную ногу. Для ходьбы следует использовать костыли.

  4. Приданием колену возвышенного положения в постели. Большую часть времени пострадавший должен проводить лежа, приподняв больную ногу выше уровня сердца – это способствует уменьшению отека.

При легкой степени растяжения, кроме этих мер, обычно больше ничего не требуется. Хотя иногда врач назначает противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также тепловые физиотерапевтические процедуры.

Средняя степень тяжести травмы требует более серьезных мер. Иммобилизация проводится с помощью гипсовой повязки или бандажа сроком на 3 – 4 недели. Назначается медикаментозная терапия с использованием противовоспалительных и общеукрепляющих средств, тепловые физиопроцедуры, а после снятия повязки – массаж и лечебная гимнастика.

Лечение тяжелого растяжения начинается, как правило, с операции, направленной на восстановление структуры сустава. После операции накладывается гипсовая повязка сроком на 2 месяца и более – в зависимости от тяжести повреждения. Больной в острой стадии травмы находится в травматологическом или ортопедическом стационаре, после чего передается на диспансерный учет врачу-ортопеду по месту жительства.

После выписки из стационара обязательно проводится комплекс реабилитационных мер, направленных на разработку колена, восстановления полного объема движений в нем. Реабилитация включает в себя курс массажа, физических упражнений, плавание в бассейне, занятия на тренажерах, а также тепловые процедуры.

Профилактика

Чтобы уменьшить риск повторной травмы или изначально снизить шанс растяжения связок колена, занимаясь спортом, придерживайтесь следующих правил:

  • Используйте средства защиты коленных суставов: носите специальную экипировку, предназначенную для занятий конкретным видом спорта.
  • Всегда надевайте на тренировки удобную спортивную обувь на пружинящей подошве.
  • Укрепляйте мышцы ног, выполняя специальные упражнения.
  • Занимаясь силовыми тренировками – наращивайте нагрузку постепенно. Пользуйтесь рекомендациями только опытных инструкторов.

Теперь, зная о причинах и последствиях растяжения связок коленных суставов, вы научитесь избегать травмоопасных ситуаций, а в случае чего – сможете оказать первую помощь себе и окружающим.

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

версии

, проверенной 26 ноября 2015; проверки требуют

24 правки

.

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

версии

, проверенной 26 ноября 2015; проверки требуют

24 правки

.

У этого термина существуют и другие значения, см.

Колено

.

Коле́нный сустав, колено (лат. articulatio genus) — сустав, соединяющий бедренную кость, большеберцовую кость и надколенник.

Анатомия

В передней части сустава расположен надколенник (коленная чашечка). Надколенник и четырёхглавая мышца бедра соединены сухожилием, продолжением которого является связка надколенника. В связочный аппарат входят:

  • боковые (малоберцовая и большеберцовая коллатеральные)
  • задние (подколенная, дугообразная, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие)
  • внутрисуставные (крестообразные, поперечная связка колена (между менисками)

Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе.

  • Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Эта связка стабилизирует коленный сустав и не даёт голени чрезмерно смещаться вперёд, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости.
  • Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.

Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные (формы полулуний) хрящи. Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок:

  • наднадколенниковая
  • глубокая поднадколенниковая
  • подсухожильная портняжной мышцы
  • подкожная преднадколенниковая
  • подколенное углубление

Их число и размеры индивидуально варьируют. Находятся преимущественно между, под, около сухожилий. Синовиальная мембрана образует несколько складок, содержащие жировую ткань.

Является сложным (несколько суставных поверхностей), комплексным (содержит мениски). По форме является мыщелковым.

У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания (фронтальная ось) — общий объём движений 150 градусов, а при согнутом положении (вследствие расслабления коллатеральных связок) — и вращение вокруг оси. Общий объём вращений составляет 15 градусов, пассивное вращение — 35 градусов. Связки играют роль ограничения движений сустава.

Травмы

Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).

Травмы крестообразных связок

Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Часто встречается не изолированный разрыв крестообразной связки, а так называемая «несчастная триада» или триада Турнера. Это разрыв передней крестообразной связки, разрыв внутренней (коллатеральной большеберцовой) боковой связки и разрыв внутреннего (медиального) мениска.

Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения. Что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжёлым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика». При помощи специальных приёмов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперёд — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечётким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. Иногда приходится прибегать к введению контраста в полость коленного сустава или к компьютерной или магнито-резонансной томографии. При необходимости проводят артроскопию: вводят зонд в полость сустава и осматривают сустав изнутри. В качестве первой помощи необходимо обезболить место повреждения, обездвижить коленный сустав с помощью шины и доставить пострадавшего в травмпункт.

Лечение разрыва крестообразных связок коленного сустава

Производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава. Удалив кровь, в сустав вводят раствор новокаина. После этого, предварительно убедившись, что движения в коленном суставе сохранены и разрыва менисков сустава нет, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе.

Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение. Обычно сразу после травмы хирургическое восстановление целостности крестообразных связок не производят, так как возможны осложнения в виде контрактур коленного сустава. Однако, если произошёл отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости.

Еще статьи:  Попов лечение суставов

Показанием к отсроченной реконструкции связок служит разболтанность сустава, нарушение функции ходьбы. Проводится она через 5-6 недель после травмы. Связки не сшивают, это бесперспективно. Выполняется пластическая реконструкция. Для этого берут трансплантат из связки надколенника. Иногда прибегают к эндопротезированию связок с помощью искусственных материалов.

Однако срок службы искусственных связок ограничен. Операция может быть выполнена открытым способом, через широкий разрез и вскрытие полости сустава, полуоткрытым — через минимальный разрез или эндоскопическим способом. Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение года.

Методика исследования

Применяются физикальные методы исследования: осмотр, пальпация, а также сбор анамнеза. Из инструментальных методов для визуализации изменений анатомических структур сустава большое распространение получило МР-исследование. Для оценки целостности и структуры костей, формирующих сустав, предпочтение отдаётся рентгенографии и компьютерной томографии. В настоящее время для диагностики применяют также артроскопию.

Рентгенологическое исследование коленных суставов

== Самым доступным, одним из информативных и распространённых исследований является рентгенологическое исследование.

Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава – прямая (передне-задняя) и боковая. По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность.
Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямик зависит от качества рентгенограмм, критериями которого являются:

в прямой проекции: симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости; расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки; частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера); наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости.

в боковой проекции: возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна так называемая рентгеновская суставная щель. Рентгеновской она называется потому, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями. Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть суставной щели. Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лёжа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата – предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.

Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена, равное 30° или 15°, позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею). Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. С помощью такого приёма возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника. При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от повреждённой структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости вперёд, более чем на 5 мм, говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении назад следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.

Так же существует укладка по Шпаченко Александру Борисовичу (аксиальная проекция). Применяется для получения снимков с возможностью просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

Этот тип укладки отличаться множеством способов размещения исследуемого сустава. Возможна корректировка как по углу сгиба коленного сустава так и по горизонтальном/вертикальном перемещении исследуемого сустава, что помогает добиться максимально качественного результата снимка. Больного садят на стул рядом с аппаратом немного выдвигая вперёд ногу которую нужно исследовать, вторую же ногу отводят в сторону противоположную первой. Так же можно поставить ногу на подставку для регулировки по вертикали. Кассету больной держит обеими руками максимально параллельно трубке аппарата, и как можно ближе к коленному суставу. Режим ставят такой же как и при боковой проекции.

Изображения

Литература

  • Колено, коленное сочленение // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.

Примечания

  1. ↑ Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Укладки для рентгенографии коленного сустава. В кн.“Атлас укладок при рентгенологических исследованиях”. Медицина, Ленинград 1987 стр. 379 – 486.
  2. ↑ Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. Медицина, Москва, 1981, стр. 320 – 335.

Ссылки

  • 3D-анимация: костно-связочный аппарат колена на YouTube
  • 3D-анимация: артерии коленного сустава на YouTube
  • Сайт о заболеваниях коленных суставов

Чаще всего указанные повреждения возникают при занятиях контактными видами спорта, а также видами спорта, сопровождающимися выраженными нагрузками на коленные суставы. Второй по частоте причиной повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, особенно с участием мотоциклов и при ударе согнутых коленных суставов о приборную доску автомобиля.

Связочные структуры чаще травмируются в результате непрямого воздействия, передающегося костями сустава и реже при прямой травме.

Выделяют 4 основных механизма разрывов капсульно-связочных структур:

  1. отведение, сгибание и ротация бедра внутрь по отношению к голени, когда при полной нагрузке весом тела на конечность происходит удар по ее наружной поверхности – возникает повреждение медиального связочного комплекса, если действие повреждающей силы продолжается дальше, то вовлекается передняя крестообразная связка, а затем и внутренний мениск;

  2. приведение, сгибание и ротация бедра наружу по отношению к голени – встречается реже и вызывает повреждение латеральных частей капсульно-связочного аппарата коленного сустава, в первую очередь малоберцовой коллатеральной связки, далее элементов задненаружной части капсулы сустава, сухожилий подколенной и двухглавой мышц, подвздошно-большеберцового тракта. Может развиться тракционное повреждение малоберцового нерва, а при очень большой воздействующей силе рвутся одна или обе крестообразные связки;

  3. переразгибание в коленном суставе – при непродолжительном воздействии сил повреждается передняя крестообразная связка, а при большой силе и продолжающемся воздействии – задняя крестообразная связка и элементы задней капсулы сустава;

  4. смещение голени в переднезаднем направлении вызывает повреждение передней или задней крестообразной связки в зависимости от направления смещения голени.

Степень повреждения может быть различной: от небольших частичных повреждений отдельных волокон связки до полного разрыва одной или нескольких структур. Таким образом, тяжесть и распространенность повреждения капсульно-связочных структур зависит от величины, направления приложенной силы и ее рассредоточения.

Классификация

Повреждение связочной структуры – это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами. Выделяют три степени повреждения:

  • I степень – разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;

  • II степень – разрыв большего числа волоком связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;

  • III степень – полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют, в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой.

  1. суставные поверхности расходятся не более 5 мм;

  2. расхождение составляет от 5 до 10 мм;

  3. расхождение превышает 10 мм.

Возникшую нестабильность определяют по направлению смещения голени относительно бедра: медиальная, латеральная, передняя, задняя. В подавляющем большинстве наблюдений повреждения носят комплексный характер, и развивается многоплоскостная неустойчивость сустава.

При изолированном повреждении связок чаще всего страдают:

  • передняя крестообразная связка;

  • комплекс большеберцовой коллатеральной и медиальных капсулярных связок;

  • задняя крестообразная связка;

  • малоберцовая коллатеральная связка и латеральные капсулярные связки.

Наиболее часто встречающиеся сочетанные повреждения следующие:

  • передняя крестообразная связка и один из менисков;

  • триада Турнера – разрыв передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок, а также внутреннего мениска;

  • передняя крестообразная и большеберцовая коллатеральная связки.

Неадекватное лечение нестабильности сустава ведет к развитию его вторичного дегенеративно-дистрофического поражения. Хроническая нестабильность коленного сустава является причиной посттравматического деформирующего артроза у 21-30% больных.

Диагностика

Стабильность коленного сустава обеспечивается гармоничным и координированным взаимодействием формирующих его анатомических структур. Основой стабильности сустава является связочный аппарат. К вспомогательным структурам относятся фиброзная капсула, мениски, сухожилия и мышцы, окружающие сустав. Определенную роль в обеспечении стабильности играет форма бедренной и большеберцовой костей.

связки левого коленного сустава

Основными жалобами пациентов в остром периоде повреждения связок являются выраженная боль, быстро нарастающий отек сустава, ограничение движений и нарушение опороспособности конечности. Неоперативное лечение приводит к купированию симптомов острого повреждения сустава, со временем формируется его хроническая нестабильность, характеризующаяся ощущением неустойчивости травмированного сустава при ходьбе и занятиях спортом, рецидивирующим синовитом, периодически возникающими «мягкими» и легко устранимыми блокадами сустава. Исключительно важно установить механизм травмы, позволяющий предположить повреждение связок.

Клиническая диагностика нестабильности сустава основана на проведении тестов, определяющих состояние той или иной связочной структуры под нагрузкой. По степени расслабленности оценивают ее состояние в сравнении с интактным коленным суставом. Особенно информативно проведение тестов после анестезии. Необходимо помнить о возможной врожденной повышенной системной эластичности капсульно-связочного аппарата, так называемом синдроме гипермобильности суставов. Как правило, при этом наблюдается избыточная симметричная рекурвация голеней, предплечий и чрезмерное тыльное разгибание пальцев кисти.

Тесты выполняют в положении больного лежа на спине при максимальном расслаблении мышц нижней конечности. Для определения состояния коллатеральных связок используют тесты отведения или приведения голени в положении сгибания в коленном суставе 150-160° и при полном разгибании. Избыточное отклонение голени наружу при тесте отведения в положении полного разгибания свидетельствует о повреждении длинных переднемедиальных волокон внутренней боковой связки. Положительный тест при 150-160° сгибания и отрицательный при полном разгибании говорит о повреждении заднемедиальной части большеберцовой коллатеральной связки и задней косой связки с сохранением переднемедиальных волокон связки.

Тест приведения в положении сгибания голени 150-160° определяет состояние латеральных стабилизаторов, при полном разгибании голени оценивают наружную боковую связку и сухожилие двуглавой мышцы бедра.

Состояние крестообразных связок и возможность переднезаднего и ротационного смещения голени определяют тестами «переднего и заднего выдвижного ящика» в нейтральном положении голени, при 30° внутренней и 15° наружной ротации, а также тестом Лахмана и тестом pivot-shift.

При нейтральной ротации голени оценивают только переднюю или заднюю крестообразные связки. Тесты «переднего и заднего выдвижного ящика» выполняют следующим образом: у лежащего на спине пациента фиксируют стопу в положении сгибания в коленном суставе 90° и тазобедренном суставе 45°. Обхватив верхнюю треть голени двумя руками, хирург смещает ее вперед и назад. При 30° ротации внутрь интактные латеральные связочные структуры и задняя крестообразная связка активно удерживают голень от подвывиха даже при поврежденной передней крестообразной связке, тест становится отрицательным. При 15° ротации наружу смещение голени вперед увеличивается в случае сопутствующего повреждения медиальных связочных структур.

связки левого коленного сустава

Тест «переднего выдвижного ящика» может быть ложно отрицательным при острой травме сустава и сопровождающих его болезненности и выпоте, в случае напряжения мышц, окружающих коленный сустав, при ущемлении заднего рога медиального мениска препятствующем смещению голени вперед. При повреждении задней крестообразной связки голень находится в положении заднего подвывиха и тест «переднего выдвижного ящика» становится ложноположительным.

Более информативным при острой или застарелой травме сустава является тест Лахмана, приближающийся по чувствительности к 100%. Его выполняют следующим образом: хирург придает конечности положение сгибания в коленном суставе около 155-160°, оно достаточно безболезненно и комфортно в острой стадии повреждения. Бедро стабилизируют одной рукой, а второй охватывают заднюю часть верхней трети голени. Голень плавно смещают кпереди и кзади. Тест оценивают по ощущению смещения голени кпереди в виде конечной мягкой нефиксированной точки и внешней деформации контуров сустава.

Модификация этого теста — «Jerk»-тест предложен J.Hughston и соавт. в 1974 г.. Его выполняют таким же образом, но голень перемещают из положения сгибания в разгибание. О повреждении передней крестообразной связки свидетельствует внезапное соскальзывание голени кпереди и ощущение резкого толчка при 150° сгибания.

Повреждение задней крестообразной связки характеризуется положительным тестом «заднего выдвижного ящика», а также обратным тестом «соскальзывания» – при разгибании в коленном суставе голень вправляется из положения заднего подвывиха, при этом стопу необходимо удерживать в положении ротации наружу.

Для объективизации переднезаднего смещения голени используют артрометр. Во время исследования его фиксируют двумя ремнями к голени, противоупором служит надколенник. Степень смещения вперед в момент приложения фиксированного усилия определяют по показателям датчика. Разница в показателях смещения голени здоровой и поврежденной конечности в 2 мм свидетельствует о разрыве передней крестообразной связки.

Дополнительные методы исследования

Обзорная рентгенография коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях является обязательным методом исследования при повреждении связок. Она обладает высокой информативностью при отрывах связок с фрагментом кости в местах их анатомического прикрепления, чаще всего передней крестообразной связки с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости у пациентов подросткового возраста. В остальных наблюдениях рентгенограммы дают возможность выявить сопутствующие повреждению связок, заболевания коленного сустава.

Еще статьи:  Доступы к плечевому суставу

Для объективизации рентгенологического исследования и оценки степени повреждения связочных структур проводят рентгено-функциональную диагностику с применением аппаратных устройств различной конструкции.

Суть данного метода заключается в том, что силовое воздействие на голень в различных плоскостях в момент рентгенографии позволяет по степени ее смещения судить о состоянии подвергающихся нагрузке связок.

Дополнительная информация при повреждении капсуло-связочного аппарата может быть получена при контрастной артрографии, однако в последние годы многие исследователи подчеркивают невысокую информативность данного метода.

Двойное контрастирование незначительно повышает достоверность результатов исследования при повреждении передней крестообразной связки, в основном контрастируется и оценивается состояние синовиальной оболочки крестообразных связок, а не собственно связки.

Современные методы МРТ с высокой точностью могут определить нормальное состояние крестообразных и коллатеральных связок и их поражение.

Все медиальные и латеральные связки гомогенно темные и при разогнутом положении коленного сустава имеют четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев расценивают как симптом повреждения.

Точность диагностики состояния связок при помощи МРТ достигает 95-97%.

Завершающим этапом обследования пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур является диагностическая артроскопия. О повреждении коллатеральных связок свидетельствует субсиновиальное кровоизлияние по ходу связки, наблюдающееся в остром периоде. В отдаленном периоде косвенным признаком повреждения служит избыточная открываемость медиального или латерального отдела бедренно-большеберцового сустава. В заднелатеральном отделе можно обнаружить культю сухожилия подколенной мышцы или значительное снижение тонуса сухожилия при его разрыве.

Повреждения ПКС

Характеризуются разнообразием артроскопических симптомов. При свежих разрывах наблюдается кровоизлияние в связку, разрыв ее волокон, снижение тонуса связки и нарушение ее непрерывности, формирование культи связки на большеберцовой кости. В застарелых случаях отмечается снижение тонуса связки, замещение ее рубцом, часто припаянным к ЗКС, образование культи или полное отсутствие связки. Косвенным признаком разрыва даже при кажущейся непрерывности волокон связки служит чрезвычайно легкий осмотр всех отделов бедренно-большеберцового сустава из-за его чрезмерной «расслабленности».

связки левого коленного сустава

ЗКС практически на всем протяжении можно рассмотреть только при отсутствии передней. В остальных случаях видна ее небольшая часть у места фиксации на внутреннем мыщелке бедренной кости, кровоизлияния в нее и служат признаком повреждения.

Лечение острых повреждений связок

Выбор метода лечения острых повреждений связок коленного сустава, является трудной задачей для хирурга и требует комплексной оценки данных клинико-рентгенологического обследования, сопоставления их с результатами артроскопии, строгого индивидуального подхода с учетом возраста пациента, степени физических нагрузок на него, профессиональной и спортивной активности. Такой подход обусловлен тем, что внесуставные коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания.

При I степени повреждения медиальной коллатеральной связки показан покой, аппликации холода, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование коленного сустава или ношение мягкого наколенника в течение 4 недель.

При II степени повреждения иммобилизация конечности гипсовой лонгетной повязкой или шарнирным ортезом, защищающим от вальгизирующих нагрузок без ограничения сгибания и разгибания в течение 4-6 нед. и последующее консервативное реабилитационное лечение в подавляющем большинстве наблюдений приводят к полному функциональному восстановлению сустава.

Доказано, что даже при III степени изолированного повреждения медиальной коллатеральной связки нет необходимости в оперативном вмешательстве: иммобилизация сустава в течение 6 нед. в гипсовой повязке или ортезе, исключающем вальгизирующую нагрузку, и последующее неоперативное лечение привели к восстановлению стабильности сустава и его нормальному функционированию у 85% пациентов, тогда как операция и последующая иммобилизация позволили достигнуть 94% отличных результатов. В течение 2 нед. рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на костыли без осевой нагрузки на нижнюю конечность с последующим постепенным увеличением нагрузки до полной к 5-й неделе после травмы. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой повязкой позволяет, постепенно увеличивая амплитуду движений в коленном суставе, раньше начинать реабилитационное лечение, включающее в себя изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра, полусухожильной, нежной и полуперспончатой мышц, подъемы ноги вверх, тренировку абдукторов бедра. После окончания иммобилизации интенсивность ЛФК возрастает, рекомендуется массаж мышц бедра, гидрокинезотерапия, механотерапия, элекгромиостимуляция, ФТЛ. В течение 3-4 мес. при физических и спортивных нагрузках показано эластическое бинтование коленного сустава или ношение наколенника. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90% по сравнению с интактной конечностью.

связки левого коленного сустава

Следует отметить, что полные разрывы большеберцовой коллатеральной связки, располагающиеся в зоне проксимального прикрепления, лучше поддаются неоперативному лечению, чем повреждения, локализующиеся у ее дистального конца.

Повреждения латеральной коллатеральной связки в клинической практике встречаются значительно реже, поэтому нет таких убедительных данных, способствующих выбору правильной тактики лечения. Однако большинство отечественных и зарубежных хирургов склоняются к неоперативной тактике при изолированных повреждениях малоберцовой коллатеральной связки: 4-6 недель иммобилизации конечности с последующим полноценным неоперативным лечением позволяют добиться восстановления функции сустава.

Показания к оперативному лечению в остром периоде после повреждения коллатеральных связок ставят при их отрыве от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. В таком случае операция заключается в обнажении места отрыва связки, эвакуации гематомы, репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок, трансоссальных швов. Металлоконструкции не должны располагаться в зонах, где происходит скольжение связок во время движений в коленном суставе, например, около края суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости, так как это может вызвать ограничение подвижности в суставе или привести к растяжению и разрыву связки.

Гораздо сложнее выбор тактики лечения при повреждении крестообразных связок. Будучи расположенными интраартикулярно и покрытыми тонкой синовиальной оболочкой, крестообразные связки обладают незначительным потенциалом сращения в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия. При полном разрыве связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются. Широко применявшиеся ранее попытки сшивания разорванных волокон связки в остром периоде повреждения также к успеху не приводили, связка не срасталась и со временем формировалась хроническая нестабильность сустава. Поэтому в настоящее время подавляющее большинство хирургов считают необходимым изначально выполнять пластическое замещение поврежденной передней крестообразной связки или дополнять ее шов укреплением ауто- или аллотрансплантатом.

Операция в остром периоде имеет ряд недостатков:

  • далеко не всегда возможно установить степень повреждения крестообразных связок в остром периоде после травмы даже с учетом данных артроскопии;

  • раннее оперативное вмешательство сопровождается значительными техническими трудностями;

  • при выполнении реконструкции крестообразных связок в остром периоде послеоперационная реабилитация и функциональное восстановление сустава требуют значительно большего времени.

Более того, не все пациенты с повреждением крестообразных связок, подтвержденным результатами объективного обследования, предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы.

связки левого коленного сустава

На основании этого большинство хирургов в остром периоде повреждения крестообразных связок придерживаются неоперативной тактики лечения. Целью реабилитационной программы является восстановление дефицита проприоцепции и силы мышц нижней конечности. Потеря проприоцепции, вызванная повреждением ИКС, снижает афферентные нервные сигналы и нейромышечный ответ на избыточное переднее смещение голени, что вносит существенный вклад в развитие атрофии четырехглавой мышцы бедра, и особенно m. vastus medialis.

Неоперативное лечение условно можно разделить на ряд периодов или фаз.

I период – при госпитализации пациента выполняют пункцию сустава для эвакуации крови, накладывают гипсовую иммобилизацию в положении полного разгибания в коленном суставе, назначают обезболивающие препараты, местно – холод. После уменьшения болевого синдрома разрешают ходьбу с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, назначают ФТЛ, рекомендуют изометрические упражнения: ритмичные сокращения четырехглавой мышцы бедра, подъемы прямой ноги, разогнутой в коленном суставе.

II период – когда пациент становится способен ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность, иммобилизацию сустава можно осуществлять шарнирными ортезами с ограничением амплитуды сгибания в суставе в пределах 180-1200 и к концу периода до 90°. Назначают ЛФК и ФТЛ, направленные на уменьшение боли в суставе и его отека, увеличение амплитуды движений и силы мышц. ЛФК проводят в пределах указанной амплитуды движений в суставе, она включает в себя упражнения по закрытой кинетической цепи, во время которых стопа контактирует с полом, педалью или платформой, что увеличивает компрессирующие силы между бедренной и большеберцовой костью, защищая коленный сустав от чрезмерных срезающих нагрузок и минимизируя смещение голени вперед, например, плавные толчки ногой с сопротивлением, приседания, тренажеры, имитирующие ходьбу по лестнице, и т. п. Кроме ЛФК по закрытой кинематической цепи лечебной гимнастики рекомендуются подъемы нижней конечности в разных плоскостях, изокинетические и изотонические упражнения для полусухожильной и изящной мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы бедра по амплитуде от 150 до 90°, занятия на велотренажере.

III период – продолжаются активные занятия ЛФК с постепенно возрастающей нагрузкой, плавание в бассейне, механотерапия, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.

IV – активные занятия спортом и механотерапией с возрастающей нагрузкой, направленные на увеличение силы мышц конечности, особенно четырехглавой мышцы бедра.

Показания к оперативному лечению повреждения крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава.

связки левого коленного сустава

Если произошел отрыв передней крестообразной связки, то под эндоскопическим контролем или выполнив переднемедиальную артротомию фрагмент кости со связкой репонируют и фиксируют с помощью изогнутых спиц, винта или скобок. При небольших размерах фрагмента связку над ним П- или Z-образно прошивают прочной нитью из нерассасывающегося шовного материала, в медиальном мыщелке большеберцовой кости тонким шилом или 2-мм сверлом формируют два параллельных канала, выходящих на плато в зоне дистального прикрепления ПКС, через которые проводят нити и завязывают их внесуставно над костным мостиком или на дополнительно проведенном кортикальном винте с шайбой. Кратер на плато большеберцовой кости предварительно должен быть углублен, чтобы фрагмент кости можно было полностью в него погрузить, восстановив тем самым нормальный тонус ПКС.

При отрыве ЗКС в положении пациента на животе выполняют заднюю артротомию, фрагмент кости репонируют и фиксируют винтом.

Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации. При стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом с ограничением движений от 90 до 160°. При сомнении в надежности достигнутой фиксации конечность на 6 недель иммобилизуют гипсовой повязкой под углом сгибания коленного сустава 170° с последующим реабилитационным лечением.

Если в результате неоперативных мероприятий устранить блокаду сустава не удалось, то выполняют артроскопию. При установленном повреждении менисков выполняют их резекцию или накладывают шов, оценивают характер повреждения ПКС. Вопрос о необходимости реконструкции поврежденной связки решают с учетом степени ее повреждения, возраста пациента, его физической активности. При наложении шва на разорванный мениск показано и восстановление ПКС, так как для сращения мениска исключительно важна стабильность сустава.

Повреждения нескольких связок. При повреждении нескольких связок коленного сустава хирург должен точно определить степень повреждения каждой из них, оценить состояние менисков и планировать дальнейшее лечение с учетом возраста пациента и его физической и спортивной активности.

При злосчастной триаде O’Donoghue, наиболее часто встречающемся сочетанном повреждении капсульносвязочного аппарата коленного сустава, в остром периоде после травмы в большинстве случаев показано неоперативное лечение, подробно изложенное выше. Показания к операции ставят при отрыве одной из связок с фрагментом кости или неустранимой блокаде сустава. Репозицию и фиксацию фрагмента кости большеберцовой коллатеральной связки рекомендовано сочетать с пластикой ПКС, а рефиксацию фрагмента кости ПКС – с наложением шва на медиальную коллатеральную связку. Такая тактика обусловлена тем, что хирургическое восстановление лишь одной из поврежденных связок в дальнейшем может приводить к нестабильности сустава со стороны другой и требовать повторного оперативного вмешательства. При артроскопической резекции мениска одномоментное восстановление связок в остром периоде показано у спортсменов высокой квалификации, у остальных пациентов удаление фрагмента мениска дополняют резекцией нестабильных волокон ПКС и проводят неоперативное лечение разрыва медиальной коллатеральной связки. При наложении шва на мениск показано оперативное восстановление всех поврежденных связок.

связки левого коленного сустава

При сочетанном повреждении малоберцовой коллатеральной и передней или задней крестообразных связок показания к неоперативному и оперативному лечению такие же, схожа и тактика оперативного вмешательства.

Лечение хронической нестабильности коленного сустава

Неоперативное лечение хронической нестабильности коленного сустава имеет целью уменьшение болей и отека сустава, предотвращение эпизодов его нестабильности, восстановление полной амплитуды движений в суставе и нормальной ходьбы пациента. Основными его элементами являются упражнения по закрытой и открытой кинетической цепи, направленные на усиления активной мышечной стабилизации сустава. Пациентам рекомендуют избегать таких движений и занятий спортом, которые провоцируют возникновение симптомов нестабильности, а при нагрузке – использовать наружные фиксаторы сустава, которые помогают предотвратить повреждение других внутрисуставных структур: менисков, хряща. Хотя ортезы не восстанавливают нормальную биомеханику коленного сустава, они улучшают субъективную оценку его функции либо из-за усиления проприоцепции, либо за счет того, что служат постоянным источником тактильных ощущений, напоминая о необходимости оберегать поврежденную конечность.

Большое количество неудовлетворительных результатов неоперативного лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава, выражающихся в частом сопутствующем повреждении менисков, хряща, раннем развитии посттравматического гонартроза, необходимости ограничений в спортивной и повседневной жизни пациентов, привело к преобладанию активной хирургической тактики лечения данного патологического состояния, особенно при повреждении крестообразных связок.

Еще статьи:  Укрепить суставы ног

При постановке показаний к операции хирург должен анализировать следующие основные факторы:

  • возраст пациента; больные в возрасте от 20 до 40 лет являются оптимальными кандидатами для реконструктивного вмешательства; у пациентов старше 50 лет и активно растущих подростков показания к операции устанавливают строго индивидуально;

  • профессия и физическая активность пациента; люди с низкими профессиональными и повседневными физическими нагрузками успешно поддаются неоперативному лечению;

  • отношение к спорту; профессиональные спортсмены и активно участвующие в спортивных занятиях люди нуждаются в стабилизации поврежденного сустава, особенно в игровых, контактных и экстремальных видах спорта;

  • частота и выраженность симптомов повреждения связок коленного сустава; при компенсированной форме нестабильности и возникновении ее рецидивов 1-2 раза в год от операции можно воздержаться, тогда как развитие субкомпенсированной и декомпенсированной нестабильности с частыми обострениями заболевания делают оперативное вмешательство необходимым;

  • наличие признаков дегенеративно-дистрофических изменений сустава; оперативное вмешательство на связках при умеренном и выраженном сопутствующем гонартрозе может привести к быстрому прогрессированию патологического процесса.

Развитие хирургических методов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава позволило отказаться от неэффективных операций и в настоящее время широкое клиническое применение получили несложные в техническом исполнении, надежные, менее травматичные операции.

Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил A. Robson, применив расщепление культи ЗКС для ее удлинения. Однако основоположником статических стабилизирующих операций на коленном суставе является С.И. Греков, использовавший для восстановления поврежденной ПКС аутотрансплантат из широкой фасции бедра, проводимый в костных каналах в бедренной и большеберцовой костях. Дальнейшее развитие методы статической внутрисуставной стабилизации коленного сустава получили в работах Е. Неуgroves, М.И. Ситенко, А.М. Ланда, К. Jones.

Детальное изучение функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава позволило обосновать и разработать внесуставные способы оперативного лечения повреждений крестообразных связок.

В 60-80-х годах прошлого столетия широкое распространение получили активно-динамические способы стабилизации коленного сустава.

В последние годы абсолютное большинство хирургов считают необходимым восстановление анатомической непрерывности поврежденных связок, а операции внесуставной и динамической стабилизации могут применяться как дополнительные в комплексе хирургического лечения сложных форм нестабильности коленного сустава.

Оперативное лечение повреждений крестообразных связок

Основными этапами реконструкции крестообразных связок являются:

  • диагностическая артроскопия;

  • взятие и подготовка трансплантата;

  • обработка межмыщелковой ямки;

  • формирование бедренного и большеберцового каналов;

  • проведение, натяжение и фиксация трансплантата.

На этапе диагностической артроскопии подтверждают несостоятельность ПКС, выполняют необходимое вмешательство на поврежденном мениске или хряще.

  • Выбор трансплантата.

Для восстановления поврежденных связочных структур в настоящее время применяют различные типы трансплантатов: аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и, реже, синтетические протезы. Биологические трансплантаты обладают потенциалом ремоделирования и интеграции в суставе, поэтому их используют наиболее часто.

Для аутопластики крестообразных связок используют следующие трансплантаты: трансплантат из связки надколенника с двумя костными блоками из бугристости большеберцовой кости и надколенника, четырехпучковый трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц и трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы.

Длительно «золотым стандартом» в реконструкции ПКС считался аутотрансплантат из средней трети связки надколенника шириной 8-11 мм с двумя костными блоками. Он обладает следующими преимуществами: выдерживает нагрузку на растяжение до 2300-2900 Н, обладает значительной жесткостью – 620 Н/мм, позволяет добиться первичной прочной фиксации в бедренном и большеберцовом каналах с последующим формированием костного сращения между трансплантатом и стенкой канала. Потенциальные недостатки указанного трансплантата – болезненность донорского места и снижение прочности связки надколенника, что может привести к ее разрыву.

связки левого коленного сустава

Аллотрансплантаты и их недостатки

В последние годы все более широкое клиническое применение получает четырехпучковый аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Он выдерживает нагрузку на растяжение до 4000 Н, жесткость его составляет до 770-800 Н/мм. Крайне редко развивается болезненность в месте взятия трансплантата. Четырехпучковый трансплантат позволяет добиться более анатомичного восстановления двухпучковой структуры крестообразных связок. В то же время сращение сухожилия со стенками костных каналов происходит медленнее и прочность фиксации не столь высока, как при использовании трансплантата из связки надколенника с костными блоками.

Для реконструкции крестообразных связок применяют также аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Он обладает высокими прочностными характеристиками, выдерживая нагрузку на растяжение до 2300 Н, и чаще всего используется при ревизионных операциях и повреждении нескольких связок.

Ряд исследователей считают, что различные методы аутопластики связок коленного сустава не лишены недостатков и имеется немало преимуществ в использовании аллотрансплантатов, особенно если возникает необходимость в ревизионных операциях. К неоспоримым достоинствам аллопластики можно отнести отсутствие донорской раны и всех связанных с этим осложнений, укорочение времени оперативного вмешательства и снижение его травматичности, вариабельность размеров трансплантата, небольшие операционные разрезы, уменьшение случаев послеоперационного артрофиброза.

Потенциальными недостатками аллотрансплантатов принято считать возможность передачи инфекционных, особенно вирусных, заболеваний и развитие реакции отторжения. Однако реальный уровень зафиксированной передачи инфекции при аллопластике ПКС крайне мал, а современные методы обработки и стерилизации приводят к гибели большинства клеток аллотрансплантата и, следовательно, разрушению антигенов, что сводит иммунный ответ к минимуму.

Аллотрансплантат представляет собой биологическую коллагеновую матрицу, которая после имплантации в сустав проходит через такие же четыре стадии, как и аутотрансплантат: некроз, реваскуляризацию, пролиферацию клеток и ремоделирование. Большинство авторов считают, что сроки перестройки сухожильных ауто- и аллотрансплантатов одинаковы, в то время как другие придерживаются мнения, что приживление аллогенной ткани требует большего времени. Для реконструкции связок коленного сустава чаще всего используют обработанные различными методами сухожилия связки надколенника, передней и задней большеберцовых мышц, длинной малоберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, пяточное сухожилие.

В РНИИТО им. Р.Р. Вредена первая аллопластика ПКС с использованием сухожилия длинной малоберцовой мышцы была выполнена в 1967 г. Н.В. Корниловым и Р.В. Росковым. К настоящему времени накоплен опыт более 1500 подобных хирургических вмешательств, отдаленные результаты которых свидетельствуют о высокой надежности аллотрансплантатов.

Сравнение результатов применения ауто- и аллотрансплантатов для реконструкции ПКС, по данным Наrper и соавт., показало, что в сроки от 3 до 5 лет при наблюдении за 244 пациентами выявлены одинаковые показатели устойчивости и функциональных возможностей суставов в обеих группах.

Таким образом, опыт отечественных и зарубежных ортопедов свидетельствует, что ауто- и аллотрансплантаты для восстановления крестообразных связок на сегодняшний день являются вполне конкурентоспособными и каждая клиника решает вопрос их применения по-своему.

В настоящее время значительно уменьшился интерес к синтетическим трансплантатам. Это связано прежде всего с тем, что ряд авторов в случаях применения подобных материалов, в частности дакрона и гортекса, для пластики ПКС, довольно часто обнаруживали разрыв протеза связки. Кроме этого, при использовании синтетических материалов отмечены и другие осложнения – рецидивирующий синовит, прогрессирующий остеолиз вокруг каналов в мыщелках, особенно большеберцовой кости, высокий процент инфекционных осложнений, а также низкая возможность бнотрансформации трансплантата, приводящая в дальнейшем к его несостоятельности.

связки левого коленного сустава

Забор и подготовка аутотрансплантата

  • Трансплантат из связки надколенника с костными блоками.

Забор костно-сухожильного трансплантата из связки надколенника осуществляют из срединного доступа длинной 8-12 см или из двух поперечных доступов длинной 2-3 см в проекции надколенника и бугристости большеберцовой кости.

При использовании продольного доступа отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, затем, вскрыв паратенон, мобилизуют связку надколенника. Хирург вырезает сухожильный трансплантат из средней трети связки шириной около 10 мм, используя для этого скальпель или специальный нож с двумя лезвиями, при этом необходимо стремиться сохранить непрерывность боковых волокон трансплантата. Костные блоки из бугристости большеберцовой кости и надколенника забирают с помощью осцилляторной пилы. Длина блоков составляет 20-25 мм, ширина 10-11мм. Блоку из бугристости большеберцовой кости придают треугольную форму, а надколенниковому – трапециевидную.

Далее хирург очищает сухожильную часть от жировой ткани, уточняет размеры сухожильной и костной частей трансплантата с помощью специального измерителя и формирует необходимый диаметр костных блоков для предотвращения их заклинивания в бедренном и большеберцовом каналах. Костные блоки просверливают в дистальных частях и прошивают прочной нитью, за которую осуществляют проведение и натяжение трансплантата.

При выполнении доступа из двух поперечных разрезов забор сухожильной части трансплантата производят подкожно специальным ножом с двумя параллельными лезвиями, а костные блоки формируют так же, как описано выше.

  • Трансплантат из сухожилия нежной и полусухожильной мышц.

Для выделения сухожилий гусиной лапки выполняют вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки 5 см длинной на 1-2 см медиальнее бугристости большеберцовой кости, начиная его на 2-3 см дистальнее суставной линии. После мобилизации кожи и подкожной клетчатки пальпируют сухожилия гусиной лапки, коагулируют проходящие в этой области вены. Далее субпериостально отделяют сухожилия гусиной лапки до медиальной коллатеральной связки и синовиальной сумки гусиной лапки. Отвернув лоскут из трех сухожилий гусиной лапки, хирург ножницами мобилизует дистальные концы сухожилий нежной и полусухожильной мышц. Для выделения сухожильной порции нежной и полусухожильной мышц применяют специальный сферический нож, позволяющий отделить трансплантат от окружающих тканей, а при достижении мышечного брюшка – от сухожилия. После забора одного или двух сухожилий хирург формирует из них двух или, предпочтительнее, четырехпучковый трансплантат: резецируют остатки мышечной ткани, концы сухожилий прошивают нерассасывающимися прочными нитями для их последующего проведения через костные каналы.

  • Подготовка аллотрансплантата.

После вскрытия упаковки стерильные аллотрансплантаты на 30-40 мин помещают в 0,9% раствор натрия хлорида с антибиотиком. Аллотрансплантаты из сухожилий передней и задней большеберцовых мышц, длинной малоберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, пяточного сухожилия содержат один фрагмент кости, которому кусачками Листона следует придать округлую форму, причем его размеры должны в 1,5-2 раза превышать диаметр канала в мыщелке бедренной кости. После этого дистальный конец аллосухожилия прошивают толстой нитью по Розову или по Кюнео. Затем подготовленный трансплантат проводят через отверстия калибровочной панели для выбора оптимального диаметра костных каналов и предотвращения его заклинивания. Если в толще аллосухожилия имеются сесамовидные кости, то их переферические края срезают скальпелем или ножницами до требуемого диаметра.

Если используют аллотрансплантат из связки надколенника, то его сухожильную часть и костные блоки обрабатывают по такой же методике, как и аутотрансплантат.

связки левого коленного сустава

Обработка межмыщелковой ямки

При обработке межмыщелковой ямки удаляют рубцово-измененные остатки поврежденной крестообразной связки. Следует отметить, что у большинства индивидуумов, перенесших повреждение ПКС, отмечается сужение межмыщелковой ямки вследствие более широкого наружного мыщелка бедренной кости. Поэтому для правильного размещения бедренного канала и исключения импиджмента трансплантата ПКС в стенозированной межмыщелковой ямке узким остеотомом или шейвером выполняют экономную резекцию медиального края наружного мыщелка бедренной кости в направлении спереди назад, до достижения зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости, что подтверждается заведением за нее артроскопического крючка. После резекции ширина межмыщелковой ямки должна составлять около 20 мм, для чего обычно бывает достаточно удалить 3-5 мм медиальной стенки наружного мыщелка бедренной кости. Важно, чтобы обработанная поверхность кости не имела острых выступов, которые могут повредить трансплантат.

  • Формирование бедренного и большеберцового каналов.

Правильное размещение бедренного и большеберцового каналов позволяет восстановить анатомическое расположение крестообразной связки в суставе, исключить избыточные нагрузки на трансплантат, его растяжение или разрыв и избежать послеоперационной контрактуры, это ключевой фактор благоприятного исхода операции.

Наиболее частыми техническими ошибками при реконструкции ПКС являются смещение кпереди бедренного или большеберцового каналов. Избыточное переднее расположение бедренного канала приводит к перегрузкам и растяжению трансплантата при сгибании голени или к формированию разгибательной контрактуры. Смещение кпереди большеберцового канала вызывает ограничение разгибания голени из-за давления на трансплантат межмыщелковой ямки, с последующим перетиранием трансплантата.

Внутрисуставное отверстие бедренного канала при пластике ПКС располагается на медиальной стенке наружного мыщелка бедренной кости в позиции 11 часов для правого коленного сустава и 13 часов для левого коленного сустава, на 6-7 мм кпереди от зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости с тем, чтобы толщина задней корковой стенки канала не превышала 2 мм. Для формирования канала в бедренной кости коленный сустав сгибают под углом 90-100°. В зависимости от особенностей фиксации трансплантата бедренный канал может быть сквозным или заканчиваться слепо. В последнем случае его глубина должна быть достаточной для полного погружения костной части трансплантата.

Входное отверстие большеберцового канала располагается на два поперечника пальца ниже суставной щели и один поперечник пальца кнутри от связки надколенника, внутрисуставное отверстие – у заднего края переднего рога наружного мениска, на 7 мм кпереди от ЗКС и посередине между мыщелками бедренной кости. Направитель устанавливают под углом 45-55°, конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом.

Внутрисуставное отверстие бедренного канала при пластике ЗКС располагается на латеральной стенке внутреннего мыщелка бедренной кости, его локализацию определяют после удаления рубцов связки, канал можно высверливать изнутри наружу или с использованием направителя снаружи внутрь. Входное отверстие большеберцового канала располагается на 6-7 см ниже суставной щели по передней поверхности посередине между заднемедиальным краем и гребнем, внутрисуставное отверстие локализуется на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. Для предотвращения повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка рекомендуется выполнять дополнительный «безопасный» доступ по заднемедиальной поверхности коленного сустава с выходом на середину задней поверхности большеберцовой кости.

После формирования каналов в области внутрисуставных отверстий необходимо тщательно удалить прилегающий мягкотканный дебрис и сгладить острые края костей при помощи выкусывателей, кюреток, рашпилей или шейвера.

Еще статьи:  Челюстно лицевой сустав щелкает и болит

Правильность расположения бедренного и большеберцового каналов может быть уточнена рентгенологически. Существует мнение, что в идеальной ситуации наклон большеберцового туннеля по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию составляет 30° медиально во фронтальной и 20° кпереди в сагиттальной плоскости. Бедренный канал по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию должен быть наклонен на 25° кпереди в сагиттальной и на 15° латерально во фронтальной плоскости.

связки левого коленного сустава

  • Проведение, натяжение и фиксация трансплантата.

Подготовленный трансплантат вначале проводят в бедренный канал. Если он заканчивается слепо, то для этого используют спицу с ушком, с помощью которой по каналу на передненаружную поверхность дистальной трети бедренной кости выводят нити, фиксирующие проксимальный конец трансплантата, и, натягивая их, располагают его в туннеле. Если бедренный канал сквозной и трансплантат проводят снаружи внутрь, то возникает необходимость в дополнительном доступе в проекции наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости при пластике ПКС или ЗКС соответственно. В большеберцовый канал трансплантат проводят с помощью проволоки, нитей или гибких проводников. Костные части трансплантата не должны выступать в полость сустава. После проведения трансплантата через оба канала проверяют отсутствие его ущемления в межмыщелковой ямке при 150° сгибания и полном разгибании в коленном суставе.

Важнейшим моментом реконструкции крестообразных связок является фиксация трансплантата в костных каналах. При использовании костно-сухожильного трансплантата из связки надколенника ригидная фиксация позволяет добиться костного сращения трансплантата со стенками канала, тогда как соединительнотканное сращение сухожильного ауто- или аллотрансплантата происходит значительно медленнее и не столь прочно. Различают прямые и непрямые способы фиксации трансплантатов. Прямая фиксация достигается при использовании интерферентных винтов, винтов с зубчатыми шайбами, скобок или перекрещивающихся спиц, непрямая – полиэстеровых лент и нерассасывающихся шовных нитей, фиксируемых к корковому слою бедренной или большеберцовой кости при помощи пуговиц, винтов, шайб или скобок в различных комбинациях.

Наиболее популярным методом фиксации костно-сухожильных трансплантатов является самонарезающий конический интерферентный каннюлированный винт предложенный Кигозака, вводимый строго параллельно стенке канала и костному блоку. При отклонении винта более чем на 15° его способность противостоять вытягивающим нагрузкам снижается на 50%. Большинство исследователей считают, что при эндоскопической фиксации изнутри наружу губчатую часть костного блока трансплантата в бедренном канале следует ориентировать в передненаружном направлении, чтобы интерферентный винт при введении не повредил прикрепления ауто- или аллосухожилия к корковому слою кости. При этом направляющая спица для канюлированного интерферентного винта должна быть установлена между краем бедренного туннеля и губчатой частью костного блока в направлении, параллельном каналу. Если фиксация интерферентным винтом осуществляется снаружи внутрь через дополнительный наружный доступ, то риск повреждения трансплантата невелик и допустимо введение интерферентного винта вдоль корковой поверхности блока, что, по мнению отдельных авторов, обеспечивает хороший контакт губчатой кости трансплантата и канала, оптимизируя сращение.

В последние годы наряду с металлическими конструкциями широко используются биорассасывающиеся интерферентные винты, особенно для сухожильных трансплантатов, ранее закрепляемых разнообразными способами непрямой фиксации.

В реконструкции задней крестообразной связки широко применяется техника «onlay» – костный фрагмент трансплантата укладывают в подготовленный желоб на задней поверхности большеберцовой кости и фиксируют губчатым винтом. Такая же методика используется и для фиксации костной части трансплантата ИКС, если после натяжения он выступает из большеберцового канала.

Вначале трансплантат фиксируют в бедренной кости, после чего возникает необходимость его натяжения перед окончательной фиксацией в большеберцовом канале. При недостаточном натяжении трансплантата нестабильность сустава не будет устранена, при избыточном – сформируется сгибательная контрактура.

связки левого коленного сустава

Van Kampen и соавт., исследуя результаты реконструкции ПКС при интраоперационном натяжении трансплантата силой 20, 40 и 80 через 2 года после операции, установили, что в последней группе смещение голени кпереди было значительно меньше, однако достоверных клинических различий среди всех наблюдений продемонстрировано не было. Таким образом, оптимальная степень натяжения трансплантата к настоящему времени окончательно не определена. Стоит полагать, что достаточным является непрерывное сильное натяжение, создаваемое одной рукой ассистента за лигатуры, проведенные через дистальный конец трансплантата, при котором отсутствует расслабленность нитей. Следует отметить, что перед натяжением и фиксацией трансплантата необходимо устранить смещение голени кпереди или кзади. Натяжение и фиксацию трансплантата ПКС осуществляют при 160-170° сгибания голени, задней крестообразной связки – при 100-110° сгибания голени.

После окончательной фиксации производится тестирование достигнутой стабильности выполнением теста Лахмана и визуальным осмотром трансплантата с его пальпацией крючком в пределах полной амплитуды движений в коленном суставе.

Хирургическое лечение повреждений медиального капсульно-связочного аппарата

Оптимальными методами стабилизации коленного сустава при повреждении большеберцовой коллатеральной связки являются аутопластика местными тканями, аллопластика и активно-динамическая стабилизация по методу D. Bosworth.

Для доступа к поврежденным структурам используют заднемедиальный дугообразный разрез, от внутреннего надмыщелка бедренной кости, до внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Следует стараться не повредить большую подкожную вену, располагающуюся в задневнутренней части формируемого лоскута, а также портняжную ветвь n. saphenus, находящуюся между m. sartorius и m. gracilis, так как при ее пересечении нарушается кожная чувствительность по всей внутренней поверхности голени до голеностопного сустава.

При аутопластике местными тканями выделяют фиброзную часть капсулы сустава и поврежденную большеберцовую коллатеральную связку. На рубцово-измененную, функционально неполноценную связку накладывают П-образные швы из нерассасывающегося шовного материала выше и ниже суставной щели в продольном и поперечном направлении. Узлы завязывают при сгибании голени 145-150°. Эти стягивающие швы создают плотный продольный валик в проекции связки, укорачивают рубцово-измененную связку и укрепляют медиальную часть капсулы сустава.

При аллопластике после выделения большеберцовой коллатеральной связки в анатомических точках ее фиксации – внутреннем надмыщелке бедренной кости и внутреннем мыщелке большеберцовой кости – формируют поперечные костные каналы, через которые проводят аллотрансплантат. Последний прошивают чрескостно в каналах при натяжении и сгибании голени 145-150°. Аллотрансплантат подшивают в шахматном порядке к медиальной коллатеральной связке.

Активно-динамическая стабилизация по методу Bosworth состоит в следующем. Из заднемедиального доступа производят мобилизацию и отсепаровку сухожилия m. semimenmbranosis от гусиной лапки вверх. Затем на внутреннем надмыщелке бедренной кости долотом формируют П-образную костно-надкостничную створку, в которую помещают сухожилие при сгибании голени 135°. Створку укрепляют трансоссальными швами с фиксацией сухожилия.

связки левого коленного сустава

Хирургическое лечение повреждений латерального капсульно-связочного аппарата

Оперативное лечение латеральной нестабильности до настоящего времени остается сложной задачей. В клинической практике используют различные методики ауто- и аллопластики поврежденных связочных структур.

В качестве хирургического доступа применяют наружный разрез от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кости. После ревизии поврежденных структур формируют каналы в головке малоберцовой кости и наружном надмыщелке бедренной кости диаметром 7-8 мм. Через каналы проводят аллотрансплантат или аутотрансплантат из сухожилия m. semitendinosus, его укладывают по ходу латеральной коллатеральной связки в форме цифры 8 или обычной дупликатуры и прошивают чрезкостными швами с натяжением, придавая голени положение смещения кпереди, ротации внутрь и сгибания на 30°.

Для аутопластики поврежденной латеральной коллатеральной связки местными тканями используют сухожилие двуглавой мышцы бедра. После хирургического доступа к поврежденной связке выделяют и мобилизуют сухожилие m. biceps, его расщепляют по ходу волокон на две половины, оставляют прикрепленным к головке малоберцовой кости, а переднюю порцию пересекают проксимально и, сместив кпереди, фиксируют к наружному надмыщелку бедренной кости.

При сращении поврежденных латеральных связочных структур с незначительным удлинением и умеренной степени нестабильности выполняют операцию натяжения латеральных стабилизаторов. Для этого выделяют место прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости латеральной коллатеральной связки, сухожилия подколенной мышцы, дуговидной связки и латеральной головки икроножной мышцы. Указанные образования мобилизуют, выполняют остеотомию места их прикрепления и с костной пластинкой смещают вперед и вверх. Натянув, таким образом, сухожильно-связочный комплекс, его фиксируют в подготовленном костном ложе винтом, скобками или трансоссальными швами.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация пациентов направлена на последовательное восстановление амплитуды движений в суставе, полной осевой нагрузки, силы мышц нижней конечности, возвращение больного к повседневным деятельности, работе и занятиям спортом. Особенности программы реабилитации определяются методом хирургического вмешательства, видом и прочностью использованного трансплантата, стабильностью фиксации трансплантата в костных каналах. Следует принимать во внимание не только процессы заживления в зонах фиксации трансплантата, но и сроки ремоделирования и созревания его внутрисуставного участка. Как в случае ауто-, так и аллопластики, явления некроза достигают максимума к 6-й неделе после имплантации трансплантата мезенхимальными клетками его прочность постепенно увеличивается.

Через 16 недель наблюдается активная пролиферация клеток и синтез коллагена, после чего начинается стадия ремоделирования. К году после операции трансплантат прочно инкорпорирован в костных каналах и макроскопически выглядит как нативная связка, хотя по данным биомеханических исследований его предельная прочность на разрыв составляет всего 30-50% от прочности нормальной ПКС.

За последние десятилетия развитие методов хирургического лечения повреждений ПКС существенно изменило подходы к реабилитации таких пациентов. Раньше восстановительное лечение начиналось только через 6 недель после хирургического вмешательства, когда заканчивалась гипсовая иммобилизация. В настоящее время преимущества ранних движений являются неоспоримым фактом, так как обездвиженность и отсутствие нагрузки вызывают стойкие атрофические изменения во всех тканях опорно-двигательной системы.

Вместе с тем в течение периода перестройки и созревания трансплантат должен быть защищен от чрезмерных циклических нагрузок, пиковых перегрузок и растяжения.

У пациентов с синдромом врожденной гипермобильности суставов, сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы заживления, а также при восстановлении нескольких связок одновременно, разумно использовать менее активные реабилитационные подходы. Если наряду со связками производили вмешательство на суставном хряще или накладывали шов на мениск, то в течение 4-6 недель запрещена осевая нагрузка на конечность.

связки левого коленного сустава

Оптимальным является мультидисциплинарный подход к восстановительному лечению, при котором коллектив участников состоит из ортопеда, физиотерапевта, методиста ЛФК, массажиста и, что наиболее важно, самого пациента, который на протяжении всего восстановительного периода должен оставаться мотивированным и активно вовлеченным во все аспекты лечения.

Большинство исследователей полагают, что обучение пациентов использованию дополнительных средств опоры, а также упражнениям ЛФК следует начинать в предоперационном периоде.

В настоящее время при надежной фиксации трансплантата можно руководствоваться следующей рабочей схемой восстановительного лечения после пластики ПКС.

Для уменьшения отека и боли в течение первых 3 суток после операции нижней конечности придают возвышенное положение, на область коленного сустава кладут холод постоянно в первые 24 ч, а затем по 3-4 раза в день в течение 15-20 мин, вплоть до 72 ч после операции.

По показаниям применяют ненаркотические аналгетики или нестероидные противовоспалительные препараты в таблетированных и парентеральных формах.

В течение первой недели ортез фиксируют в положении 170° сгибания в коленном суставе. Пассивные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 90° разрешаются на 1-е сутки после операции, во время их выполнения фиксатор снимают. Начиная со 2-й недели сгибание в ортезе постепенно увеличивают, по мере восстановления амплитуды движений в коленном суставе, в то время как последние 10° разгибания остаются заблокированными. После снятия швов с кожи фиксатор можно снимать на ночь и перед водными процедурами.

С 8-й по 12-ю неделю ортез блокируют в положении 170° разгибания и 60° сгибания при повседневной активности, а через 3 мес. фиксатор используют только при занятиях ЛФК и механотерапии. В течение 4-го н 5-го месяцев после операции при занятиях на тренажерах, тренировке скорости, беге ортез блокируется в положении 160° разгибания и 90° сгибания.

Активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 135° начинают со 2-й недели после операции, по амплитуде от 180 до 90° – с 4-й недели.

В первые дни после операции рекомендуется активные движения в голеностопном суставе и по мере уменьшения болевого синдрома и отека – пассивные смещения надколенника.

В течение 1-й недели допустима 50% осевая нагрузка на оперированную конечность, в течение 2-й недели она увеличивается до 75% и в течение 3-й – до 100%. На протяжении этого времени при ходьбе следует использовать дополнительную опору на костыли.

Упражнения ЛФК рекомендуется выполнять как для оперированной, так и для интактной конечности для создания перекрестного эффекта, с индивидуальным дозированием вида, частоты, количества повторов п величины нагрузки в зависимости от появления у пациента усталости или дискомфорта.

Изометрические упражнения, при которых сокращение мышц не вызывает изменения положения сустава и длины мышцы, в частности сокращение четырехглавой мышц бедра и подъем прямой ноги вверх, начинаются на 1-е сутки после операции. Во время их выполнения в течение 1-й недели ортез блокируют в положении 170° разгибания, со 2-й недели – в положении полного разгибания.

Изотонические, или упражнения с постепенно возрастающим сопротивлением, подразумевают, что сокращение мышцы вызывает постоянное напряжение в пределах искусственно ограниченной амплитуды движений.

Со 2-й недели назначают упражнения для динамических агонистов ИКС: полусухожильной, нежной, полуперепончатой и двуглавой мышц, выполняемые в положении сидя и лежа по закрытой кинетической цепи, во время которых стопа контактирует с поверхностью. Ортез при этом фиксируют в положении 160° разгибания и 90° сгибания. Также со 2-й недели начинают упражнения на тренажерах для тазобедренного сустава, мышц живота и поясничного отдела позвоночника. Со 2-й недели после достижения 50% осевой нагрузки, в ортезе, заблокированном в положении 160° разгибания и 90° сгибания, возможны выполняемые по закрытой кинетической цепи плавные толчки ногой с сопротивлением, мини-приседания, занятия на тренажерах, имитирующих ходьбу по лестнице. Вначале статические, а затем и динамические упражнения по тренировке равновесия и координации для восстановления проприоцепции начинают по мере улучшения опороспосбоности нижней конечности на 2-3-й неделе в ортезе.

Еще статьи:  Аппарат для фонирования суставов

Занятия на велотренажере без внешнего фиксатора рекомендуются не ранее 3-й недели, если сгибание в коленном суставе достигло 75°. Тренировку скорости начинают через 8-12 недель: прыжки на месте, прыжки через скакалку и т. п. Упражнения на разгибание в коленном суставе с небольшим сопротивлением допустимы не ранее 3 мес., а занятия на беговой дорожке – не ранее 4 мес. после операции.

Изокинетические упражнения, во время которых скорость движения фиксирована и пациент сопротивляясь движению, приспосабливается к количеству силы, дозируемой тренажером, выполняемые по открытой кинетической цепи, обычно рекомендуются не ранее 5-6 мес. после операции, так как они сопровождаются развитием выраженных реактивных нагрузок на коленный сустав. Изокинетические упражнения помогают восстановить правильную работу мышц нижней конечности и контроль за положением сустава в пределах полной амплитуды движений при высоких скоростях, что особенно важно при ходьбе, беге, приземлении после прыжка.

После заживления раны возможно проведение гимнастики в лечебном бассейне, а также массажа и гидромассажа.

Ускоряют процесс восстановления отдельных групп мышц электростимуляция и тренировка с биологической обратной связью. К тяжелым физическим нагрузкам и спортивным занятиям без ограничений можно приступать не ранее чем через 6 мес. после операции при следующих условиях:

  • отсутствуют отек и боль;

  • амплитуда движений в коленном суставе 180-40°;

  • восстановлен нормальный бег;

  • по сравнению с контралатеральной конечностью сила четырехглавой мышцы составляет не менее 85%, сила полусухожильной и нежной мышц не менее 90%, а длинна прыжка не менее 85%.

Особенности реабилитации после восстановления ЗКС

Конечность иммобилизуют блокируемым шарнирным ортезом. Ходьба с частичной осевой нагрузкой, активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 90°, а также подъемы прямой ноги вверх разрешаются на 1-е сутки после операции. При занятиях ЛФК акцент делают на тренировку агонистов ЗКС – четырехглавой и икроножной мышц. Упражнения для полусухожильной и нежной мышц допустимы на поздних стадиях реабилитации, так как они вызывают повышенную нагрузку на трансплантат. Активное сгибание голени более 90° ограничиваются в течение 6-8 недель. Ношение шарнирного ортеза, для ограничения переразгибания голени, показано в течение 3-4 мес.

Особенности реабилитации после хирургического восстановления внутренней боковой связки. Ранее после пластики большеберцовой коллатеральной связки рекомендовалась иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой в течение 6 нед. В настоящее время достаточной считается иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 2 недель с последующим ношением шарнирного ортеза, предотвращающего форсированное отведение голени в течение 4 нед. Вначале движения в фиксаторе блокируют по амплитуде от 160 до 90°, а па протяжении последующих 4 недель допустимую степень разгибания постепенно увеличивают.

В течение первых 6 недель после операции показана ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной осевой нагрузкой на нижнюю конечность около 20% от веса тела. Спустя 6 недель и после достижения полного разгибания голени становится возможным постепенное увеличение осевой нагрузки до полной, по мере укрепления четырехглавой мышцы бедра.

связки левого коленного сустава

Изометрические упражнения для мышц бедра начинают на 1-2-е сутки после операции по мере уменьшения болевого синдрома. Для избежания растягивающих нагрузок на рубец до 6 нед. следует исключить подъем вверх ноги, ротированной кнаружи, а также приведение бедра. Через 6 нед. в комплекс ЛФК включают изотонические и изокинетические упражнения, причем основное внимание уделяют тренировке внутренней широкой и портняжной мышц бедра.

Особенности реабилитации после восстановления наружной боковой связки

Конечность иммобилизуют шарнирным ортезом на 8 недель. В течение первых 3 недель разгибание блокируют в положении 135°, сгибание не ограничивают. С 4-й недели после операции дозировано увеличивают допустимую степень разгибания. Частичная нагрузка на конечность и ходьба с дополнительной опорой на костыли рекомендуется с 1-2-х суток после операции, полная осевая нагрузка возможна через 8 недель. Для избежания растягивающих нагрузок на рубец следует исключить отведение бедра и подъем вверх ноги, ротированной внутрь, до 6 недель. При занятиях ЛФК основное внимание уделяют тренировке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Говоря о колене, большинство людей подразумевают коленный сустав. Действительно, он является важной анатомической частью, однако, его функциональность без мышц и сухожилий невозможна. При ходьбе, беге, занятиях спортом на указанную область приходится значительная нагрузка, повышающая риск возникновения повреждений. Рассмотрим подробнее коленный сустав, связки, мышечный аппарат и проблемы, возникающие во время действия травмирующего фактора.

Особенности анатомии

В образовании сустава принимают участие три кости: часть бедренной, надколенник и часть большеберцовой. Надколенник представлен бедренно-большеберцовым и бедренно-надколенниковым сочленениями. Анатомические особенности способствуют одновременному взаимному перемещению костей в нескольких плоскостях.

Мениски, представленные хрящами из соединительной ткани, являются “прокладками” между головками костей. Их функция заключается в обеспечении амортизации, распределении давления и нагрузки при движении. По обоим бокам мениски связаны с капсулой сустава при помощи коронарных связок.

связки левого коленного сустава

Стабилизаторами сустава являются следующие группы мышц, осведомленность о которых считается важным моментом при травматизации:

  1. Четырехглавая мышца занимает переднюю поверхность бедра. Считается самой сильной анатомическим строением мышечного аппарата указанной области.
  2. Портняжная мышца является самой длинной. Она обеспечивает сгибание и бедра, и голени, обходя вокруг коленного сустава.
  3. Тонкая мышца проходит сзади и немного сбоку от сустава, позволяя приводить бедро и сгибать колено.
  4. Большая приводящая мышца участвует не только в приведении бедра, но и его разгибании или разгибании таза по отношению к бедру.
  5. Сзади по поперечной оси проходит двухглавая мышца бедра, позволяющая сгибать голень, разгибать бедро, обеспечивать движение кнаружи.
  6. Сзади и внутри сустава проходит подсухожильная мышца, разгибающая бедро, сгибающая голень и обеспечивающая круговые вращения конечности.
  7. Полуперепончатая мышца выполняет функции аналогичные подсухожильной.
  8. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном и стопу в голеностопном суставе.
  9. Короткая и плоская подколенная мышца находится по задней поверхности. Функция заключается в сгибании и вращении голени.

Функции колена

Работоспособность коленного сустава важна для организма человека. В нем возможно движение по вертикальной и фронтальной осям. Разгибание и сгибание происходит по фронтальной оси, по вертикальной – вращение конечности.

Сгибание сустава позволяет ноге человека сделать шаг вперед, не ударив конечность об землю, а аккуратно поставив. В противном случае нога человека выносилась бы в верхнепереднем направлении за счет поднятия бедра.

Связочный аппарат

Коленный сустав, связки которого представлены пятью основными группами, считается сложной по анатомической конструкции частью тела. Его состав включает следующие виды связок:

  • коллатеральные (большеберцовая, малоберцовая);
  • крестообразные (передняя, задняя);
  • поперечная связка колена;
  • задние (дугообразная, подколенная, связка надколенника, медиальная и латеральная);
  • коронарные (мениско-бедренные, мениско-большеберцовые).

связки левого коленного сустава

При травматизации, особенно спортивных повреждениях, основная нагрузка происходит на крестообразные связки коленного сустава. Сроки восстановления и реабилитационного периода зависят от характера травмы и повреждающего фактора, особенностей организма потерпевшего, длятся от 4 до 6 месяцев.

Крестообразные связки и их функциональность

Передняя связка проходит от задней верхней части мениска бедренной кости через полость коленного сустава, прикрепляясь к большеберцовой кости, которая входит в суставный конгломерат. Ее функция заключается в стабилизации коленного сустава, ограничивая движение голени вперед.

Задняя связка продолжается от передней части костного выступа бедренной кости и, пересекая полость сустава, крепится к большеберцовой кости в задней части. Связка не позволяет чрезмерно смещаться голени назад.

связки левого коленного сустава

Травматизация крестообразных связок

Подобные повреждения считаются наиболее сложными и опасными, требующими полноценного лечения. Неправильно подобранная или несвоевременно начатая терапия приводит к развитию хромоты и стойкому ограничению функционирования. Чаще всего подобные травмы встречаются у профессиональных спортсменов при катании на лыжах, коньках, прыжках, занятиях борьбой, возникающие при сильном ударе или неудачном развороте, падении.

Сильная пронзительная боль и характерный щелчок, резкое ограничение подвижности могут свидетельствовать о том, что порвана связка коленного сустава. Пострадавший не может самостоятельно передвигаться, лишь опираясь на кого-то.

Травмирование задней связки происходит при сильном переразгибании колена или во время удара по передней поверхности голени. Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава встречается наиболее часто. Симптомы этой травмы входят в “триаду Турнера” наряду с разрывом мениска и наружной связки.

Клиническая картина

Коленный сустав, связки которого имеют частичный надрыв, становится гиперемированным, отечным, болезненным на ощупь и при попытке движения. В суставной полости скапливается кровь (гемартроз). Нельзя путать воспаление связок коленного сустава, имеющее схожую клинику, с симптомами травмирования, произошедшего несколько дней назад.

Полный разрыв крестообразных связок вызывает чрезмерную подвижность голени в переднезадней плоскости. Проверка такого симптома проводится двумя специалистами одновременно. Первый придерживает заднюю часть бедра и сгибает обезболенную конечность в колене под прямым углом. Второй врач проверяет движение голени вперед и назад. При растяжении или надрыве подобный признак будет отрицательным.

связки левого коленного сустава

Растяжение связок подразумевает небольшой надрыв волокон, сопровождающийся умеренной болезненностью, незначительным отеком, отсутствием кровоизлияния. Ограничение двигательной функции происходит в незначительной мере.

Диагностика

Определение механизма травмы позволяет выяснить возможные повреждения анатомических структур. Перед обследованием травмированного колена врач осматривает здоровое, чтоб выяснить особенности строения. Оценивается состояние внутренних структур с помощью ультразвукового обследования и МРТ.

Дифференциальная диагностика позволяет исключить переломы костей, надколенника, разрыв мениска. При вывихе кости смещены по отношению друг ко другу, отсутствует возможность двигательной функции, присутствует пружинящее сопротивление при попытке пассивных движений. Для повреждения связок не характерно полное отсутствие движения, оно ограничено из-за болевого синдрома. Также нет пружинящего сопротивления.

Перелом сопровождается деформацией, появлением крепитации и патологической подвижности. Однако существуют переломы, не имеющие подобных признаков. В этом случае подтверждение диагноза требует рентгенологического обследования, УЗИ или МРТ.

связки левого коленного сустава

Принципы лечения

При частичных повреждениях (растяжение, надрыв) помощь оказывают в травмпункте. Конечность должна находится в возвышенном положении, первые несколько дней – постельный режим. Первые сутки после травмы требуют прикладывание холода на поврежденную зону. Сустав фиксируется с помощью тугого эластичного бинта, позволяющего удерживать физиологическое положение конечности при движении. Оставлять на ночь повязку нельзя, чтоб не происходило нарушение кровообращения. Купирование болевого синдрома требует применение анальгетиков (“Кетанов”, “Кеталонг”, “Налбуфин”).

Коленный сустав, связки которого требуют не только консервативной терапии, но и оперативного лечения, нуждается в длительном реабилитационном периоде. После всех тех же мероприятий, что и при частичных повреждениях, применяют физиотерапевтические мероприятия, включающие массаж, лечебную физкультуру, электрофорез с медикаментозными средствами.

Довольно часто хирургическое вмешательство требуется тогда, когда произошел разрыв крестообразной связки коленного сустава. Операция по восстановлению целостности анатомических структур необходима для нормального функционирования. Хирургическое вмешательство проводится через полгода после травмирования сустава.

Идеальным кандидатом для проведения считается молодой спортсмен, который нуждается в исполнении рывковых движений конечностями в своем виде спорта. Люди старшего возраста, не имеющие большой физической нагрузки, больше подходят для проведения консервативной терапии и применения лечебной физкультуры.

связки левого коленного сустава

Пластика крестообразной связки коленного сустава требует использование трансплантата, взятого из связки надколенника или подколенного сухожилия (аутотрансплантат). Также возможно применение синтетических протезов, однако, их использование может отторгаться организмом пациента.

Вшивание синтетических трансплантатов является частой процедурой, когда разорвана боковая связка коленного сустава. Лечение с помощью оперативных мероприятий считается методом выбора в подобном случае.

Хирургическая практика показала, что простое сшивание травмированных структур практически не обеспечивает восстановление функциональности.

Какими могут быть осложнения травмы коленного сустава?

Среди частых осложнений коленных травм различают следующие:

  1. Развитие артрита возможно через 2-3 недели после повреждения сустава. Воспалительная реакция возникает вследствие нарушения кровообращения и попадания патологических микроорганизмов в зону травмирования. Характеризуется болевым синдромом, появлением отечности, гиперемии, ограничением подвижности из-за боли.
  2. Появление дегенеративных изменений в виде артроза сопровождается образованием остеофитов, истончением хрящевых тканей.

Прогноз

После получения травмы большинство пострадавших интересуется: “Разрыв связок коленного сустава сколько заживает?” Подобный вопрос рассматривается в каждом клиническом случае индивидуально. В зависимости от характера травмы и особенностей организма полная работоспособность может вернуться через полгода, а может и через несколько месяцев.

связки левого коленного сустава

Важен сам механизм повреждения и то, как пострадавший получил разрыв связок коленного сустава. Сколько заживает травма зависит также от точного соблюдения советов лечащего специалиста. Раннее начало терапии, прием необходимых медикаментов и соблюдение режима позволяет ускорить процесс выздоровления и предотвратить развитие осложнений.

Профилактика

Перечень превентивных мер, применяемых для минимизирования повреждений суставов, сводится к следующим мероприятиям:

  • адекватная физическая активность;
  • воспаление связок коленного сустава должно подлежать своевременному лечению;
  • сбалансированный рацион питания;
  • отказ от злоупотребления алкоголем и табакокурения;
  • избегание переохлаждения организма;
  • контроль минимального пребывания конечностей в статических позах;
  • правильный выбор обуви, отказ от высоких каблуков.

Травмирование коленного сустава можно предотвратить, что относится к более простым мерам, чем восстановление его функциональности вследствие повреждения.

Автор статьи: Василий Шевченко

Позвольте представиться. Меня зовут Василий. Я уже более 8 лет работаю массажистом и костоправом. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать свои задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с вашим специалистом.

Обо мнеОбратная связь
Оценка 4.4 проголосовавших: 238
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here