Техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Самые полные ответы на вопросы по теме: "техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав".

Анатомия

Плечевой (лопаточно-плечевой) сустав имеет сферическую или шаровидную форму и образован соединением головки плечевой кости с плоской впадиной лопатки (рис.5). Плечевой сустав позволяет руке производить разнообразные движения. Он окружен группой сильных мышц и сухожилий, укрепляющих сустав. Сверху сустав защищен костным сводом, образованным клювовидным отростком лопатки, акромионом и клювовидно-акромиальной связкой. Плечевой пояс состоит из лопатки и ключицы, соединенных ключично-акромиальным суставом. Большая часть лопатки представляет собой широкую плоскую треугольную кость, которая соприкасается со скелетом туловища лишь в месте соединения с ключицей и связана с задней стенкой грудной клетки только подлопаточной мышцей.

Рис. 5. Плечевой сустав. Суставная капсула и синовиальная оболочка

Плечевой сустав полностью окружен фиброзной капсулой. Проксимально она прикреплена к бугристости суставной впадины лопатки позади волокнисто-хрящевого края суставной губы. Снизу (дистально) капсула прикреплена к анатомической шейке плечевой кости. Свободная суставная капсула позволяет костям отходить друг от друга. Расслабленность суставной сумки обуславливает характерную большую подвижность этого сустава. В суставной капсуле есть два отверстия: первое – в месте прикрепления суставной капсулы к плечевой кости там, где длинное сухожилие двуглавой мышцы входит в межбугорковую борозду плечевой кости; второе отверстие расположено под подлопаточным сухожилием. Через него синовиальная оболочка выпячивается и образует слизистую сумку подлопаточной мышцы.

Синовиальная оболочка плечевого сустава, выстилая внутреннюю поверхность суставной капсулы, образует два выпячивания: одно — это сумка подлопаточной мышцы, второе (биципитальная часть) простирается вдоль межбугорковой борозды на передней поверхности плечевой кости и является влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

  • Вращающая манжета плеча

Широкие плоские сухожилия мышц лопатки – надостной, подостной и малой круглой — прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, а сухожилие подлопаточной мышцы — к малому бугорку плечевой кости. Все четыре мышцы с сухожилиями называют вращающей манжетой плеча. Сухожилие каждой мышцы находится в цилиндрической волокнистой капсуле, окружающей плечевой сустав. Таким образом, капсула укреплена спереди сухожилием подлопаточной мышцы, сверху — сухожилием надостной, сзади — сухожилием подостной и малой круглой мышц.

  • Сумки

Поверхность капсулы сустава окружена широкой подакромиальной сумкой. Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, поскольку она расположена под дельтовидной мышцей (рис.6).

Рис. 6. Плечевой сустав (вид спереди): пальпируемые ориентиры

При отведении руки подакромиальная сумка способствует скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку; при этом сумка сжимается и акромион приближается к месту прикрепления сухожилия надостной мышцы.

Почти у 20-33% лиц среднего возраста подакромиальная сумка сообщается с полостью сустава. Поскольку сухожилие надостной мышцы расположено над плечевой капсулой и под подакромиальной сумкой, разрыв сухожилия в любой точке может стать местом сообщения между сумкой и суставной полостью.

Подклювовидная сумка расположена между капсулой плеча и клювовидным отростком лопатки. Она может сообщаться с подакромиальной сумкой. Небольшая сумка, которая лежит над акромионом, называется подкожной акромиальной сумкой. Встречаются и другие сумки, расположенные вокруг плечевого сустава; их наличие может иметь важное значение для анатомии сустава, но не имеет клинического значения.

Особенности диагностики

Боль, возникающая в плечевом суставе, характеризуется тем, что она ощущается не в области сустава, а в верхней части руки, ниже плечевого сустава на ширину ладони. Интенсивная боль распространяется ниже по плечу, а также вверх в область шеи. Плечевые суставы сравнительно редко вовлекаются в процесс при ревматоидном артрите, особенно на ранних стадиях. Однако у части больных при артрите плечевого сустава отмечается значительное накопление экссудата, возникновение синовиальных кист. Чаще плечевые суставы поражаются при ризомелической форме болезни Бехтерева. Боль в области плечевого сустава не всегда является проявлением артрита или поражения капсулы сустава. Иногда больной ощущает боль в плече, а источник ее находится в совершенно другой области или органе. и боль в плече является отраженной. Среди причин боли в плечевом суставе следует отметить нижне-диафрагмальный плеврит, опоясывающий лишай и поддиафрагмальный абсцесс.

Основным отличительным симптомом поражения лопаточно-плечевого сустава является ограничение наружной ротации плеча — движения, характерного только для этого сустава. Это можно определить следующим образом. Больной плотно прижимает плечо и локтевой сустав, согнутый под углом 90°, к боку. Затем отводит предплечье при одновременном вращении плеча наружу. Существует значительная вариабельность в нормальном диапазоне наружного вращения плеча. При проведении исследования необходимо, по крайней мере, достигнуть 45°. Для артрита плечевого сустава характерно ограничение наружного вращения. Для сравнения всегда проводят исследование обоих плечевых суставов.

  • Подакромиальный бурсит

При подакромиальном бурсите боль обычно не интенсивная, но возникающий дискомфорт препятствует множеству движений в плечевом суставе, мешает спать, поскольку больной не в состоянии лежать на пораженном плече. Среди причин, вызывающих развитие болевого синдрома, следует отметить неспецифическое раздражение подакромиальной сумки, любые патологические изменения со стороны вращающей манжеты плеча, ревматоидный артрит, кальцифицирующий тендинит, при котором имеющиеся в месте прикрепления надостного сухожилия депозиты гидроксиапатита кальция в виде мелких кристаллов попадают в подакромиальную сумку и вызывают выраженную болевую реакцию, напоминающую приступ подагрического артрита.

Для уточнения диагноза подакромиального бурсита необходимо попросить больного, который находится в сидячем или стоячем положении, вытянуть руки вперед и поднять их над головой, а затем медленно опустить вниз через стороны. Если проба положительная, боль при дугообразном движении руки возникает приблизительно начиная от 135° по вертикали и заканчивается при положении руки на уровне 45°,

  • Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит — необычное поражение, патогенез которого не совсем понятен. Капсула плечевого сустава становится утолщенной и плотно прилегает к поверхности хряща, что приводит к значительному уменьшению суставной полости. Поражение обычно одностороннее. Боль и ограничение движений в суставе возникают постепенно. В дальнейшем боль приобретает интенсивный характер как при движении в суставе, так и в покое. Длительность течения заболевания составляет от 6 до 18 мес. Улучшение состояния наступает постепенно, после выздоровления сохраняется остаточное ограничение подвижности в суставе, умеренная болезненность. Заболевание склонно к рецидивированию. Если в лечении адгезивного капсулита на ранних стадиях его развития применять инъекционную терапию, то обычно состояние больного ухудшается. Однако после того как адгезивный капсулит продлится 6 месяцев и станет менее болезненным, можно прибегать к инъекционной терапии с надеждой получить хороший результат.

  • Болевые точки, расположенные вокруг плеча

Больные часто жалуются на боль в области плеча, хотя причина боли находится в области шеи. Простейший способ разграничить истинную боль в плече от отраженной боли состоит в следующем: истинная боль в плече связана с движениями в плечевом суставе, а отраженная — не связана с таковыми. Обычно отраженная боль и болезненность мышц в области плеча бывают связаны с нижнешейным деформирующим спондилёзом. Часто боль в области плеча связана с энтезопатиями (воспалительными и дегенеративными изменениями в местах прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости). Последние проявляются болью при движении, пальпации, иногда умеренным припуханием. Обычно энтезопатии локализованы вдоль края лопатки или лопаточной ости, в верхней части плеча в области прикрепления дельтовидной мышцы.

Техника инъекционной терапии

Лучший доступ к плечевому суставу — боковой (рис.7). Больной лежит на спине или на здоровом боку. Инъекцию можно сделать и в сидячем положении больного. Для проведения инъекции в плечевой сустав сбоку ориентиром служит акромион. Находят наиболее выпуклую часть его, и поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляют под акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости. В начале инъекции руку больного прижимают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажимать на иглу, врач чувствует как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. При поражении плечевого сустава ревматоидным артритом нередко можно аспирировать жидкость.

Рис. 7. Инъекция в плечевой сустав (боковой доступ)

Для проведения инъекции используют шприц объемом 5-10 мл с длинной иглой, заполненный смесью 0,5-0,75 мл ПГКС и 5-10 мл 1% раствора лидокаина. Легкость введения подтверждает, что игла расположена в полости сустава.

Осуществить передний доступ к плечевому суставу несколько труднее. Больной сидит или лежит на спине, предплечье расположено на животе, чтобы плечо частично было ротировано кнутри (рис.8). Пальпируют клювовидный отросток и стараются определить линию сустава путем умеренного вращения плеча. Инъекцию выполняют сбоку от клювовидного отростка по направлению к суставной щели.

Рис. 8. Инъекция в плечевой сустав (передний доступ)

При проведении заднего доступа ориентиром служит основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного ниже, где есть небольшая ямочка, образованная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подостной мышцы. Именно в этом месте производят пункцию иглой, которую направляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают после того как игла проникнет на глубину 4-5 см. Проникновение иглы в полость сустава ощущается достаточно отчетливо.

  • Подакромиальный бурсит

С заднелатеральной стороны плеча следует пропальпировать щель между акромионом и головкой плечевой кости, сделать отметку. После обработки поверхности кожи антисептиком проводят инъекцию. Игла при введении должна быть направлена к центру головки плечевой кости. Для инъекции используют шприц объемом 10 мл с длинной иглой, заполненный смесью из 5 мл 1 % раствора лидокаина и 1 мл ПГКС. Большой объем шприца необходим для того, чтобы быть уверенным в том, что подакромиальная сумка, которая имеет большой объем, заполнена лекарственной смесью полностью. Очень важно, чтобы в момент введения больной не напрягал мышцы, иначе будет трудно выполнить инъекцию. В большинстве случаев правильно выполненная инъекция снимает болевые ощущения в подакромиальной сумке.

  • Адгезивный капсулит и болевые точки, расположенные вокруг плеча

Лечение предполагает инфильтрацию болевых зон лекарственной смесью, состоящей из 50-100 мг гидрокортизона или 0,5-0,7 мл ПГКС и 5-10 мл раствора лидокаина.

С. X. Тер-Вартаньян, О. Б. Яременко, В. С. Худина

ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВ И ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ

КНИГА-ПЛЮС

Киев 1997

Предисловие 4

Часть 1. Общие вопросы локальной инъекционной терапии 5

1. Анатомо-физиологические сведения о суставах и периартикулярных тканях 5

2. Лекарственные препараты, используемые для локальной инъекционной терапии 7

3.. Показания и противопоказания к внутрисуставному и периартикулярному введению препаратов 9

4. Общие правила локальной инъекционной терапии 10

Асептика 10

Маркировка точки введения 11

Обработка кожи 11

Местная анестезия 11

Внутрисуставные манипуляции 12

Количество инъекций 12

Мероприятия, применяемые после внутрисуставного введения 13

5. Возможные осложнения и побочные действия препаратов 14

Часть II. Методика локальной инъекционной терапии отдельных суставов и периартикулярных 16

6. Височно-нижнечелюстной сустав 16

Анатомия 16

Особенности диагностики 16

Техника инъекционной терапии 17

7. Грудино-рукояточный сустав 17

Анатомия 17

Особенности диагностики 18

Техника инъекционной терапии 18

8. Грудино-ключичный сустав 19

Анатомия 19

Техника инъекционной терапии 20

9. Ключично-акромиальный сустав 20

Анатомия 20

Особенности диагностики 20

Техника инъекционной терапии 20

10. Плечевой сустав 20

Анатомия 21

Вращающая манжета плеча 21

Сумки 22

Особенности диагностики 22

Подакромиальный бурсит 23

Адгезивный капсулит 23

Болевые точки, расположенные вокруг плеча 23

Техника инъекционной терапии 24

Подакромиальный бурсит 25

Адгезивный капсулит и болевые точки, расположенные вокруг плеча 25

11. Локтевой сустав 25

Анатомия 25

Особенности диагностики 26

Некоторые диагностические признаки, выявляемые в области локтевого сустава 27

Подкожные узелки 27

Кожные изменения 27

Латеральный эпикондилит (“локоть теннисиста”) 27

Медиальный эпикондилит 27

Локтевой бурсит 28

Техника инъекционной терапии 28

Латеральный эпикондилит (“локоть теннисиста”) 29

Медиальный эпикондилит 30

Локтевой бурсит 30

12. Запястье и запястные суставы 30

Анатомия 30

Сухожилия и синовиальные влагалища запястья и кисти, срединный нерв 31

Особенности диагностики 33

Основные причины болевых ощущений в области запястья 33

Лучезапястный сустав 34

Дистальный лучелоктевой сустав 34

Запястно-пястный сустав I пальца 34

Ганглий 35

Синдром запястного канала 35

Синдром канала Гуйона 36

Болезнь де Кервена 36

Техника инъекционной терапии 37

Лучезапястный сустав 37

Дистальный лучелоктевой сустав 37

Запястно-пястный сустав I пальца 38

Ганглий 39

Синдром запястного канала 39

Синдром канала Гуйона 39

13. Пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы 40

Анатомия 40

Суставы, связки и сухожилия 40

Пястно-фаланговые суставы 40

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы 41

Суставная капсула и синовиальная оболочка 41

Особенности диагностики 42

Сухожильные влагалища на пальцах 42

“Защелкивающийся”, или “пружинящий” палец (тендовагинит поверхностных сгибателей пальцев) 43

Техника инъекционной терапии 43

Пястно-фаланговые суставы 44

Проксимальные межфаланговые суставы 44

Дистальные межфаланговые суставы 45

Сухожильные влагалища 45

“Защелкивающийся”, или “пружинящий” палец 46

14. Тазобедренный сустав 46

Анатомия 46

Костные ориентиры 48

Особенности диагностики 48

Область большого вертела 49

Область седалищной бугристости 49

Невралгия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта) 49

Техника инъекционной терапии 50

Область большого вертела 51

Область седалищной бугристости 51

Невралгия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта) 51

15. Коленный сустав 52

Анатомия 52

Боковые связки 52

Крестообразные связки 52

Синовиальная оболочка 53

Синовиальные сумки 53

Особенности диагностики 54

Подколенная киста (киста Бейкера) 55

Острый синовиальный разрыв 55

Предпателлярный бурсит 56

Боковые связки 56

Пателло-феморальный остеоартроз 56

Исследование суставной жидкости 57

Техника инъекционной терапии 58

Подколенная киста 59

Острый синовиальный разрыв 59

Предпателлярный бурсит 59

Боковые связки 60

Пателло-феморальный остеоартроз 60

16. Голеностопный сустав и суставы стопы 60

Анатомия 60

Предплюсневые суставы 61

Подтаранный сустав 61

Плюсне-фаланговые и межфаланговые суставы 62

Синовиальные сумки 62

Особенности диагностики 63

Голеностопный сустав 63

Стопа 63

Мортоновская метатарзалгия (мортоновская метатарзальная невралгия) 64

Область пятки 64

Техника инъекционной терапии 65

Голеностопный сустав 65

Сухожильные влагалища 66

Задний таранно-пяточный сустав 66

Плюсне-фаланговые суставы 67

Мортоновская метатарзалгия 68

Ахиллобурсит 68

Пяточная шпора 68

17. Некоторые мышечные синдромы 69

Синдром нижней косой мышцы головы 70

Анатомия 70

Особенности диагностики 70

Техника инъекционной терапии 70

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Нафцигера) 71

Анатомия 71

Особенности диагностики 71

Техника инъекционной терапии 72

Синдром малой грудной мышцы 72

Анатомия 72

Особенности диагностики 73

Техника инъекционной терапии 73

Синдром грушевидной мышцы 74

Анатомия 74

Особенности диагностики 74

Техника инъекционной терапии 75

Дополнительная литература 75

Предисловие

В настоящее время лечение больных с воспали­тельными и дегенеративно-дистрофическими пораже­ниями суставов, мягких тканей и связочного аппара­та трудно представить без локального введения лекар­ственных препаратов. Этот метод воздействия на па­тологический процесс, позволяющий в большинстве случаев добиться незамедлительных положительных результатов, прочно вошел в практическую деятель­ность врачей разных специальностей, в первую оче­редь ревматологов, и не нуждается в широкой пропа­ганде. Более чем 40-летний мировой опыт примене­ния локальной инъекционной терапии показал, что целенаправленное введение глюкокортикостероидов в воспаленные суставы или периартикулярные ткани способствует надежному и зачастую на длительное время купированию болезненных проявлений и сохра­нению трудоспособности миллионам пациентов и с этой точки зрения может рассматриваться как уни­кальный, незаменимый метод лечения. Вместе с тем артроцентез, как и любое другое инвазивное вмеша­тельство, может сопровождаться развитием осложне­ний. Наиболее серьезным из них является нагноение сустава. Сами инъецируемые лекарственные средства также могут иметь побочные действия, чаще прояв­ляющиеся при несоблюдении техники и частоты вве­дений. В связи с этим, а также учитывая возрастаю­щую численность больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, вопросы стандартизации и совершенствования методики локальной инъекцион­ной терапии не утрачивают своей актуальности.

Со времени издания последней доступной ши­рокому кругу читателей книги по указанной пробле­ме (М.Г.Астапенко, В.П.Павлов. Пункция суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов (в практике терапевта), 1973) прошло более 20 лет. За этот период существенно изменились и содержание, и сфера применения метода локальной инъекционной терапии. В частности, расширился круг используемых для введения лекарственных средств, накопился опыт лечения артритов редкой локализации, инфекцион­ных артритов, более четко оформились представления о рациональной частоте внутрисуставных инъекций, о месте инъекционной терапии в диагностике и лече­нии компрессионных синдромов различного генеза. В настоящей книге сделана попытка обобщить опубли­кованный за последние годы материал по данной те­матике и многолетний опыт авторов.

Книга состоит из двух частей: общей и специ­альной. В общей части кратко излагаются сведения о строении и функции суставов, основных лекарствен­ных средствах, применяемых для местного введения. Приводятся общие правила локальной инъекционной терапии, показания и противопоказания к ней, воз­можные осложнения. Специальная часть посвящена описанию диагностики патологических процессов и техники инъекционной терапии конкретных суставов и окружающих их тканей. Большое внимание уделе­но распознаванию и лечению относительно редко встречающихся синдромов. В задачи авторов не вхо­дило изложение вопросов симптоматики и лечения вертеброгенных и миогенных (миофасциальных) бо­левых синдромов. В конце второй части упоминаются лишь те из них, которые могут иметь значение при разграничении боли суставного и внесуставного про­исхождения. Подробную информацию по этим вопро­сам можно найти во многих монографиях и руковод­ствах последних лет. Некоторые из них приведены в списке рекомендуемой литературы.

Авторы стремились максимально просто, лако­нично и наглядно изложить материал, надеясь, что издание будет удобным для пользования и окажет практическую помощь врачам в овладении техникой локальной инъекционной терапии или ее совер­шенствовании.

Часть 1. Общие вопросы локальной инъекционной терапии

1. Анатомо-физиологические сведения о суставах и периартикулярных тканях

Сустав — это пространство между эпифизами со­членяющихся костей, окруженное капсулой. Основные функции суставов — двигательная и опорная. Анатоми­чески различают три основных вида суставов:

Синартрозы — неподвижные суставы, в которых эпифизы костей соединяются при помощи волокнистой ткани и хряща. К ним относятся соединения костей черепа.

Симфизы — полуподвижные суставы, где кости соединяются волокнистой тканью и хрящевыми диска­ми, что позволяет совершать небольшие движения. Примером может служить лонное сочленение.

Диартрозы — свободно движущиеся суставы. В них кости полностью отделены друг от друга покрывающим их гиалиновым хрящом. Капсула сустава выстлана синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиаль­ную жидкость.

Большинство суставов в организме человека являются синовиальными.

Синовиальные суставы в свою очередь подразде­ляются на семь типов: плоские суставы (запястные), в которых происхо­дят только скользящие движения; шаровидные суставы (плечевые, тазобедренные), в которых один суставной конец имеет геометрически точную форму сферы или части сферы, второй — вогну­тую конгруэнтную поверхность; эллипсовидные суставы (пястно-фаланговые, лучезапястные), один из сочленяющихся концов кото­рых напоминает эллипс, а другой — вогнутую впадину; блоковидные суставы (локтевой), один конец которых по своей форме представляет блок, напомина­ющий катушку, другой — вогнутый суставной конец, охватывающий часть блока; колосовидные или вращающиеся суставы (сустав I шейного позвонка), в которых происходит вращатель­ное движение; мыщелковые суставы (коленные), анатомической особенностью которых являются парные мыщелки -выпуклые и вогнутые, в которых совершаются содружественные движения; седловидные суставы (пястно-запястные), в кото­рых могут совершаться все виды движения, кроме вращательного.

Эпифизы сочленяющихся костей представляют со­бой губчатое вещество, состоящее из костных трабекул, архитектоника которых соответствует силовым направ­лениям, возникающим при нагрузке. Костные ячейки, образованные трабекулами, заполнены костным мозгом, который выполняет остеогенную и кроветворную функции.

Суставной хрящ, покрывающий суставные повер­хности эпифизов, является разновидностью гиалиново­го хряща. Он состоит из межклеточного основного вещества и продуцирующих хрящевых клеток — хондро­цитов. Основная функция хондроцитов заключается в локальном продуцировании элементов матрикса, в пер­вую очередь коллагена II типа и протеогликанов. Физиологическими свойствами гиалинового хряща яв­ляются упругость и эластичность, которые полностью зависят от физико-химических особенностей студенис­того межуточного вещества. Суставной хрящ не имеет нервных окончаний, кровеносных и лимфатических со­судов. Его питание осуществляется путем осмоса из суб­хондральной пластинки и синовиальной жидкости. Си­новиальная жидкость является не только питательной средой для гиалинового хряща, но и идеальной смазкой, благодаря которой сводится к минимуму трение сустав­ных поверхностей во время движения в суставе.

Капсула сустава состоит из пучков коллагеновых волокон и тесно связана с синовиальной оболочкой. Она защищает сустав и прежде всего синовиальную оболоч­ку. Капсула прикрепляется к суставным концам костей по линии роста. Она часто имеет прерывистое строение, что обеспечивает возможность выпячивания синовиаль­ной оболочки с образованием синовиальных сумок и про­хождения сухожилий, места прикрепления которых рас­полагаются в полости сустава.

Утолщения капсулы образуют связки, состоящие из плотных параллельных пучков коллагеновых волокон, которые служат для стабилизации и укрепле­ния сустава и ограничивают определенные движения. В стенках капсулы находится большое количество нервных окончаний.

Внутренняя поверхность капсулы выстлана си­новиальной оболочкой. Она образована прерывистым слоем синовиоцитов, который не покрывает хрящ. Си­новиоциты (специализированные фибробласты) распо­ложены в один — три слоя на отдельных участках, другие участки синовиальной оболочки представлены основ­ным веществом и межклеточным матриксом соедини­тельной ткани с широко разветвленной сетью кровенос­ных, лимфатических капилляров и нервных окончаний. Основными функциями синовиальной оболочки являют­ся фильтрация плазмы, выработка протеогликанов, им­мунный надзор. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая содержит все компо­ненты плазмы крови. Синовиальная жидкость осуществ­ляет метаболическую, локомоторную, трофическую и барьерную функции. В зависимости от размера неизме­ненного сустава в его полости содержится от 0,1 до 4 мл синовиальной жидкости. В норме она стерильная, прозрачная, очень вязкая, содержит до 20 г/л белка, до 5 ммоль/л глюкозы. Клеточный состав представлен си­новиоцитами (34-37%), гистиоцитами (8-12%), недиф­ференцированными клетками (8-10%), а также лимфо­цитами (37-42%), моноцитами (1-3%), нейтрофилами (1-2%).

Отдельные суставы имеют мениски и диски, по­вышающие конгруэнтность суставных поверхностей и улучшающие внутрисуставную амортизацию. В местах наибольшего трения между кожей, связками, сухожи­лиями, мышцами и костями располагаются синовиаль­ные (слизистые) сумки, которые облегчают прежде все­го движения сухожилий и мышц над костными высту­пами, уменьшая трение. В их полости содержится не­большое количество жидкости, не отличающейся от си­новиальной.

В обеспечении стабильности синовиальных суста­вов большую роль играют мышцы, связки и кости. Мыш­цы играют ведущую роль в поддержании стабильности суставов, особенно тех, которые характеризуются пло­хой конгруэнтностью составляющих их костей. К ним относятся коленный и плечевой суставы. Связки способ­ствуют сохранению стабильности суставов благодаря своей ригидности, предохраняют суставы от внезапных силовых воздействий и предотвращают их чрезмерную подвижность. Форма костей играет важную роль в под­держании стабильности тазобедренных, голеностопных и локтевых суставов, но не имеет особого значения для стабилизации таких суставов, как плечевой, коленный.

2. Лекарственные препараты, используемые для локальной инъекционной терапии

При всем многообразии причин заболеваний и синдромов, при которых возникает необходимость во внутрисуставном или периартикулярном введении ле­карственных средств, в каждом конкретном случае с определенной долей условности можно выделить один из двух ведущих механизмов, лежащих в основе пато­логического процесса — воспаление или дегенеративно-дистрофическое поражение. Хотя распространенность такого дегенеративно-дистрофического заболевания, как остеоартроз, значительно превышает распростра­ненность воспалительных болезней суставов, однако именно последние являются главным объектом для ло­кальной инъекционной терапии. С точки зрения лечеб­ной тактики из группы воспалительных* поражений принципиально выделяются состояния, характеризую­щиеся наличием в очаге воспаления инфекционного агента. В этих случаях основной и первоочередной должна быть антимикробная терапия. В остальных си­туациях используются неспецифические противовоспа­лительные средства.

До настоящего времени из всех применяемых в клинике препаратов этого ряда наиболее мощными и универсальными остаются глюкокортикостероиды. Кро­ме противовоспалительного действия, глюкокортикос­тероиды обладают еще и выраженной иммуномодулиру­ющей активностью, что делает их незаменимыми при лечении многих ревматических заболеваний, основу патогенеза которых составляют нарушения системной и местной иммунорегуляции. Механизм действия глю­кокортикостероидов достаточно изучен и подробно опи­сан в соответствующей литературе. Применительно к рассматриваемой проблеме можно лишь упомянуть о способности глюкокортикостероидов путем регуляции транскрипции и трансляции генов подавлять синтез про­воспалительных цитокинов (некоторых интерлейкинов и фактора некроза опухоли), металлопротеиназ

(коллагеназы, стромелизина), индуцировать синтез липокортина — ингибитора активности фосфолипазы А2. Биологические эффекты, являющиеся следствием изме­нения уровня этих регуляторов метаболизма, и состав­ляют основу того широкого спектра сдвигов в функцио­нальной активности клеток и состоянии межклеточных структур, который обеспечивает подавление воспали­тельного процесса. При внутрисуставном введении сус­пензий нерастворимых солей глюкокортикостероидов микрокристаллические частицы фагоцитируются по­кровными клетками синовиальной оболочки, благодаря чему реализуется противовоспалительное действие на более глубоко расположенные ткани.

Для локальной инъекционной терапии чаще все­го применяют препарат сравнительно короткого дей­ствия — гидрокортизона ацетат и пролонгированные фор­мы глюкокортикостероидов (ПГКС) — дипроспан, депо-медрол и кеналог — 40.

Гидрокортизона ацетат выпускается в виде мик­рокристаллической суспензии во флаконах по 5 мл, со­держащих 125 мг препарата. Мало всасывается из по­лости сустава. При внутрисуставном введении действие начинается вскоре после введения и длится около од­ной недели. По выраженности и длительности действия значительно уступает ПГКС, в связи с чем в последние годы его применяют все реже, в основном для инфильт­рации периартикулярных тканей или при слабо выра­женных признаках синовита.

Дипроспан — пролонгированная лекарственная форма бетаметазона — фторированного производного ме­тилпреднизолона. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая (хо­рошо растворимый, быстро всасывающийся эфир) обес­печивает быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая, медленно абсорбирующаяся депо-фракция) — пролонгированное действие. Благодаря та­кой комбинации действие дипроспана начинается уже через 2-4 ч после внутрисуставной инъекции и сохраня­ется до 3 нед. Еще одно важное достоинство препарата заключается в том, что кристаллы суспензии микронизированы, вследствие чего внесуставные инъекции прак­тически безболезненны и не сопровождаются осложнениями. Это позволяет применять дипроспан без анесте­тика. Производится фирмой “Sobering’ — Plough” (США).

Депо-медрол — водная суспензия метилпреднизо­лона ацетата. Разработан фармацевтической кампани­ей “Upjohn” (США) и выпускается во флаконах по 1,2 и 5 мл (в 1 мл содержится 40 мг метилпреднизолона аце­тата). Обеспечивает выраженный и длительный про­тивовоспалительный эффект, существенно не отлича­ясь по этим параметрам от кеналога -40. Практически не обладает минералокортикоидной активностью. Что­бы свести к минимуму частоту случаев атрофии кожи и подкожных тканей вследствие применения этого пре­парата. необходимо соблюдать рекомендуемые дозы.

Кеналог — 40 представляет собой водную кристал­лическую суспензию синтетического фторированного глюкокортикостероида — триамцинолона ацетонида. Выпускается в ампулах по 1 и 5 мл в концентрации 40 мг/мл. Противовоспалительное действие проявля­ется через 1—3 дня после внутрисуставной инъекции и продолжается в среднем до 1 мес. Чаще, чем другие ПГКС вызывает атрофию кожи и подкожной жировой клетчатки, некроз сухожилий, связок, мышц.

В последние годы по разным причинам значитель­но снизился интерес к использованию внутрисуставных инъекций хингамина, циклофосфана, гепарина, ингиби­торов протеаз и ряда других лекарственных средств, хотя в некоторых клиниках их введение практикуется и в настоящее время. Вместе с тем продолжает изучаться целесообразность внутрисуставного применения фура­золидона, антиоксидантов, диметилсульфоксида, гиалу­роновой кислоты, однако эффективность, механизмы действия,безопасность и показания к назначению этих препаратов окончательно еще не установлены.

Что же касается внутрисуставных инъекций ан­тимикробных препаратов при инфекционных артритах, то в этом нет необходимости, поскольку воспаленная си­новиальная оболочка хорошо проницаема для антибио­тиков, и их бактерицидные уровни достигаются при си­стемном введении. Кроме того, инъекция антибиотика в полость сустава может вызвать развитие химического синовита.

Вопросы медикаментозной, в том числе радиоак­тивной, синовэктомии (синовиортеза) в рамках настоя­щего руководства не рассматриваются, так как этот ме­тод лечения должен выполняться в узкопрофильных ста­ционарах и требует в ряде случаев оснащения специаль­ной аппаратурой и анестезиологического обеспечения.

При деформирующем остеоартрозе, в основном го­нартрозе, могут применяться внутрисуставные инъек­ции поливинилпирролидона и артепарона. Несмотря на недостаточно высокую эффективность и противоречи­вость мнений клиницистов о целесообразности исполь­зования этих препаратов, исключение их из арсенала средств для локальной терапии, вероятно, преждевре­менно. По нашим данным, отчетливый клинический ре­зультат после курсового лечения артепароном или по­ливинилпирролидоном без одновременного назначения глюкокортикостероидов наблюдается не более чем в 50% случаев. В связи с низкой хирургической актив­ностью при данном заболевании в нашей стране и от­сутствием более эффективных средств подобного типа возможность добиться улучшения хотя бы у части боль­ных позволяет рассматривать применение этих препа­ратов как вполне допустимое.

Артепарон является мукополисахарид — полиэфи­ром серной кислоты. В ампуле с 1 мл артепарона содер­жится 50 мг активного вещества. Препарат можно вво­дить внутрисуставно, внутримышечно и в околосустав­ные ткани. Основным механизмом действия артепаро­на считается подавление активности лизосомальных ферментов, расщепляющих мукополисахариды основно­го вещества хряща, и улучшение трофики клеток хря­ща и синовиальной оболочки. В результате этого тор­мозится дальнейшее развитие дегенеративных измене­ний в хряще, восстанавливаются нормальные качества синовиальной жидкости. Препарат нельзя вводить в вос­паленные суставы. Рекомендуется 2 курса лечения в год по 10-15 инъекций каждый.

Поливинилпирролидон — низкомолекулярное поли­мерное соединение, образующее коллоидные растворы с водой. Выпускается в виде 15% раствора в ампулах по 5 мл. Применяется при выраженных дегенеративных из­менениях в крупных суставах с резким сужением сус­тавной щели, нарушением выработки синовиальной жидкости. По некоторым свойствам, в том числе вязко­сти, сходен с синовиальной жидкостью и рассматривается как ее искусственный заменитель. Улучшает сколь­жение суставных поверхностей, препятствует развитию спаек и образованию хрящевого детрита, поддержива­ющего воспаление в суставе. Сохраняется в полости сустава до 5-6 дней, однако после курса, состоящего из 4-6 инъекций, клиническое улучшение в виде умень­шения или исчезновения боли, хруста в суставе, увели­чения амплитуды движений может продолжаться не­сколько месяцев. При наличии невыраженных призна­ков реактивного синовита вводится вместе с глюкокор­тикостероидами. Курсы лечения могут проводиться 2 раза в год.

3.. Показания и противопоказания к внутрисуставному и периартикулярному введению препаратов

Основными показаниями к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидов являются: неинфекционные артриты (ревматоидный, псори­атический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, реактивные артриты, артриты при неспецифических вос­палительных заболеваниях кишечника, острые микро­кристаллические артриты, артриты при системных за­болеваниях соединительной ткани и системных васку­литах) при наличии явных признаков воспаления с вы­раженным экссудативным компонентом и неэффектив­ности нестероидных противовоспалительных препара­тов; реактивные синовиты на фоне остеоартроза; посттравматические и постоперационные сероз­ные артриты (синовиты); периартриты, тендовагиниты, ганглии, бурситы, если последние являются самостоятельным патологи­ческим процессом, а не следствием артрита.

Еще статьи:  При месячных болят суставы

Общими противопоказаниями к применению локальной инъекционной терапии являются: септическое состояние (бактериемия); инфицирование кожи и подкожных тканей в об­ласти предполагаемой инъекции; выраженные гипокоагуляционные нарушения гемостаза; индивидуальная непереносимость препаратов.

Внутрисуставное введение глюкокортикостерои­дов противопоказано в следующих случаях: инфекционные (гнойный, гонококковый, туберку­лезный, вызванный другими видами бактерий, а также грибковый) артриты; гемартрозы (гемофилия, пигментный виллезонодулярный синовит, опухоли,травмы); внутрисуставные переломы; остеохондропатии; деформирующий остеоартроз без реактивного синовита (периартикулярное введение допустимо); хронические артриты в далеко зашедших стадиях с выраженными остеохондродеструктивными изменени­ями (значительный остеопороз или остеолиз костей, об­разующих сустав, резкое сужение суставной щели) и преобладанием фиброзно-склеротических процессов; “разболтанность” суставов; сопутствующие вирусные заболевания; отсутствие эффекта при двух-трехкратном введе­нии в один и тот же сустав.

Следует избегать инъекций ПГКС, особенно мно­гократных, непосредственно в ткань сухожилий в свя­зи с опасностью их разрыва. Нерационально также вво­дить глюкокортикостероиды в воспаленные сумки, со­общающиеся с полостью сустава, если в это время пос­ледний поражен артритом. Это связано с тем, что в по­давляющем большинстве случаев жидкость поступает из суставной полости в сумку через канал, функциони­рующий лишь в одном направлении (по типу клапана). Поэтому инъекция препарата в сумку, как правило, не­эффективна, а бурсит ликвидируется только после вве­дения глюкокортикостероида внутрисуставно. Более подробная информация о лечении бурситов различной локализации приводится в описании методики локаль­ной инъекционной терапии отдельных суставов.

Учитывая возможность системного действия глю­кокортикостероидов при частых инъекциях, необходи­мо иметь в виду и такие относительные противопоказа­ния к использованию этой группы препаратов, как ту­беркулез, гнойные инфекции любой локализации, язвен­ные поражения пищеварительного тракта, сахарный диабет, артериальная гипертензия, выраженное ожире­ние, почечная недостаточность, психические заболева­ния, системный остеопороз.

Никогда не следует выполнять внутрисуставные инъекции с профилактической целью.

Внутрисуставные инъекции артепарона показаны больным’с остеоартрозом, преимущественно ранних ста­дий, при отсутствии явлений реактивного синовита. Показанием к введению поливинилпирролидона в по­лость сустава являются поздние стадии первичного и вторичного деформирующего остеоартроза с наличием значительных костных разрастаний и сужения сустав­ной щели без резко выраженных признаков реактивно­го синовита. При незначительном сопутствующем вос­палительном процессе в суставе возможно введение по­ливинилпирролидона одновременно с глюкокортикосте­роидами.

Противопоказаниями к применению артепарона являются наличие реактивного синовита, повышенная чувствительность к гепарину (возможность перекрест­ной сенсибилизации), одновременное лечение анти­коагулянтами, наличие потенциального источника кровотечения, высокая артериальная гипертензия, тя­желые заболевания паренхиматозных органов и сердца, период беременности и лактации.

Кроме общих противопоказаний, каких-либо до­полнительных ограничений в отношении внутрисустав­ного введения поливинилпирролидона больным с дефор­мирующим остеоартрозом нет.

4. Общие правила локальной инъекционной терапии

Асептика

Основным требованием при проведении локаль­ной инъекционной терапии является строжайшее со­блюдение асептики. Необходимо придерживаться сле­дующих рекомендаций.

Использовать только одноразовые шприцы и иглы.

Стремиться применять ампулированные лекар­ственные средства в дозировке, необходимой для одно­кратного введения. Повторное использование препара­та, содержащегося в открытой ампуле, недопустимо. Если техника инъекции в два или более суставов (одно­му и тому же больному) позволяет воспользоваться шприцем большого объема и одинаковым разведением ПГКС анестетиком, то можно набрать в шприц сразу все содержимое ампулы и в дальнейшем только менять иглы. Разумеется, этого делать нельзя при возникновении во время манипуляций малейших подозрений на расстерилизацию шприца или инфицированность одного из сус­тавов. Аналогичным образом можно поступать в отно­шении ПГКС во флаконах. После прокола резиновой заглушки и набора препарата в шприц иглу нужно заме­нить новой, используя ее только для введения в сустав. Абсолютно недопустимо вводить препарат из одного флакона (тем более шприца) разным больным или ос­тавлять неиспользованную часть лекарства для приме­нения в последующие дни.

Не открывать стерильные упаковки игл и шпри­цев до момента использования.

Руки врача должны быть тщательно вымытыми (как для хирургических манипуляций) и сухими. Луч­ше проводить манипуляцию в стерильных перчатках.

Ни в коем случае не следует прикасаться к игле пальцем. Особое внимание требуется при направлении иглы в суставную полость.

При открытии стерильных игл и во время мани­пуляции больной и медперсонал не должны разговари­вать. Если это правило соблюдается, маску надевать не обязательно.

Непосредственно перед инъекцией место введе­ния обрабатывается антисептиком повторно.

В связи с закономерным присутствием в псориа­тической бляшке золотистого стафилококка нужно избегать прохождения иглы через нее.

Если осуществляется эвакуация внутрисуставной жидкости, то для введения лекарственной смеси следу­ет использовать новый шприц.

Использованные иглы и шприцы следует выбро­сить сразу же после манипуляции.

Маркировка точки введения

Метку на кожу можно нанести шариковой ручкой в виде креста, затем вытереть центр креста тампоном, смоченным антисептиком. Оставшиеся линии позволят точно сориентироваться в месте введения. Второй ме­тод заключается в нанесении метки с помощью ногтя большого пальца, которая остается еще видимой неко­торое время после обработки места введения антисеп­тиком.

Обработка кожи

Обработку операционного поля проводят 5% спиртовым раствором йода, затем 70° спиртом однократ­но. Непосредственно перед инъекцией точку введения протирают спиртом повторно. По окончании манипуля­ции место инъекции прижимают тампоном, смоченным спиртом, который фиксируют тугой повязкой минимум на 2 ч. При проведении инъекций в суставы стопы необ­ходимо, чтобы больной накануне тщательно вымыл сто­пу, надел чистый носок. В отличие от других областей место введения на стопе обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом дважды.

При введении смеси ПГКС и анестетика в около­суставные ткани достаточно обработать кожу до инъек­ции и после нее 70° спиртом. В большинстве случаев повязку на место инъекции можно не накладывать.

В качестве антисептика для обработки кожи мо­жет быть также использован 0,5%’водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата.

Местная анестезия

Применение местной анестезии при внутрисус­тавных инъекциях является скорее исключением, чем правилом. К ней иногда прибегают лишь у лиц с повы­шенной болевой чувствительностью.

Наиболее простым способом получения местной анестезии является использование аэрозольных анесте­тиков типа хлорэтила. Кожу в месте предполагаемого введения препарата обрабатывают антисептиком, затем на этот участок распыляют анестетик до побеления кожи. Не следует замораживать в большей степени, так как существует риск образования кристаллов внутри­клеточного льда. которые могут привести к разрушению части клеток и спровоцировать “ожог” кожи. Можно осуществлять внутрисуставные введения и под инъекционной анестезией, введя внутрикожно 1 % раствор лидокаина или новокаина с последующим осторожным продвижением иглы по направлению к суставной капсуле или глубокому апоневрозу. После этого следует подождать 5 мин, а затем выполнять внут­рисуставное введение.

На практике в большинстве случаев проведению местной анестезии предпочитают быстрое внутрисус­тавное введение препарата. Аэрозольные анестетики никогда не обеспечивают достаточного обезболивания глубоко лежащих тканей. При инъекционной анестезии также обычно остается болезненным прокол суставной капсулы, и больной вынужден терпеть две инъекции вместо одной. Кроме того, удлиняется время манипуля­ции и могут измениться анатомические взаимоотноше­ния в интересующей области.

Внутрисуставные манипуляции

После прокола суставной капсулы следует попы­таться аспирировать внутрисуставную жидкость, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Однако в значительной части случаев, даже при большом количестве жидкости, это не удается из-за высокой ее вязкости или блокировки кончика иглы плотными час­тицами. При артроцентезе мелких суставов получение небольшого количества жидкости вообще является ред­костью. В этих ситуациях о нахождении иглы в полос­ти сустава приходится судить лишь по легкости и отно­сительной безболезненности введения лекарственных препаратов.

При возникновении трудностей с аспирацией жид­кости не нужно пытаться вращать иглу внутри сустава, поскольку это чревато травматизацией суставной кап­сулы, хряща, внутрисуставных связок, синовиальной оболочки с возможным развитием гемартроза. Если же эвакуация жидкости затруднений не вызывает, то сле­дует считать правилом удаление максимально возмож­ного ее количества. Этим достигается снижение давле­ния в полости сустава (иногда оно может составлять несколько сотен миллиметров ртутного столба), что в свою очередь уменьшает болевые ощущения, в том чис­ле обусловленные введением дополнительного объема лекарственной смеси, и облегчает выполнение инъек­ции. Кроме того, с внутрисуставной жидкостью удаля­ются агрессивные ее компоненты, в частности протеа­зы, повышается концентрация лекарственного вещества в суставе и замедляется утечка его по лимфатическим путям. Следует, однако, заметить, что при низкой эф­фективности инъецированного средства первоначаль­ный объем внутрисуставного экссудата часто восстанав­ливается уже через 1-2 сут.

У начинающего врача, который осуществляет ма­нипуляцию, при невозможности получить жидкость из явно увеличенного в объеме сустава появляется иску­шение неоднократно промывать иглу изотоническим раствором натрия хлорида. К сожалению, в большинстве случаев эти попытки безрезультатны и приводят лишь к повышению внутрисуставного давления. Сложности с аспирацией введенного раствора натрия хлорида яви­лись одной из причин того, что промывание(“санация”) суставов, на которое возлагались определенные надеж­ды при лечении хронического синовита, в настоящее время практически не используется. Применение для этих целей игл большого диаметра также не гарантиру­ет удачу и, кроме того, делает манипуляцию весьма болезненной.

В дополнение к изложенному повышенный риск возникновения инфекционных и геморрагических ос­ложнений при сомнительном по выраженности и про­должительности лечебном эффекте не позволяет рас­сматривать промывание суставов как целесообразное вмешательство перед инъекцией лекарственных средств или, тем более, как альтернативу ей. Вместе с тем эта манипуляция (с использованием игл большого диамет­ра) сохраняет свое значение при лечении инфекцион­ных (септических) артритов. Как отмечалось в главе 2, вводить внутрисуставно антибиотики таким больным нецелесообразно.

Лекарственную смесь нужно вводить медленно, не прилагая чрезмерных усилий. Если кончик иглы не упи­рается в плотные внутрисуставные ткани, то инъекция обычно безболезненна или малоболезненна. При появ­лении интенсивной боли и(или) большого сопротивле­ния следует усомниться в том, что игла находится в по­лости сустава. Можно попробовать немного подтянуть иглу на себя или, наоборот, продвинуть ее чуть глубже. Инъекция поливинилпирролидона, как правило, более болезненна по сравнению с инъекцией глюкокортикос­тероидов.

Количество инъекций

При лечении остеоартроза для достижения кли­нического эффекта необходимо 4-6 введений поливинил­пирролидона с интервалом в 3-6 дней. Курс лечения ар­тепароном предусматривает 10 инъекций с частотой 2 раза в неделю. Для закрепления результата возмож­ны еще 5 инъекций с постепенным увеличением интер­вала между ними.

При решении вопроса о количестве инъекций глю­кокортикостероидов рекомендации не столь однознач­ны. В большей степени необходимо руководствоваться здравым смыслом и собственным опытом. Лимитирую­щим обстоятельством является суммарная курсовая и доза препаратов. При введении высоких доз проявляет­ся системное действие глюкокортикостероидов, кото­рым нельзя пренебречь и которое может в какой-то сте­пени скомпрометировать функцию коры надпочечников или приводить к неправильной оценке эффективности других препаратов, используемых в комплексной терапии.

По нашему мнению, разово внутрисуставно может быть введено не более 40 мг (в исключительных случа­ях в несколько суставов до 60 мг) метилпреднизолона или эквивалентной дозы других ПГКС или же 100 мг гид­рокортизона. Следует помнить, что эффект после вве­дения ПГКС сохраняется от 2 до 4 нед. Периодичность инъекций в один и тот же сустав на практике зависит от длительности сохранения клинического результата (отсутствие рецидива синовита, болевого синдрома и т.д.). Эффект лечения должен оцениваться по объектив­ным критериям, а не базироваться лишь на ощущениях больного. Введение ПГКС в разные суставы следует про­водить с интервалом не менее чем 7-14 дней.

Необходимо избегать частых инъекций ПГКС в суставы, которые несут большие нагрузки — тазобедрен­ные, коленные. Введение в них ПГКС рекомендуется осуществлять не чаще чем один раз в 3 мес. При несоб­людении этого правила катаболическое действие глю­кокортикостероидов на хрящ может преобладать над положительным эффектом от ликвидации воспалитель­ного процесса. При наличии рецидивирующего реактив­ного синовита на фоне деформирующего остеоартроза внутрисуставные инъекции ПГКС желательно выпол­нять с интервалом не менее 4 мес.

Если одна инъекция в сустав не приводит к улуч­шению, можно провести повторное введение, но не в то же самое место. Желательно также поменять препарат, поскольку у части больных существует индивидуальная чувствительность к отдельным ПГКС. При неэффектив­ности и повторного введения третью попытку делать не следует, по крайней мере в течение 3-4 нед. Это может быть связано с тем, что диагноз неверен.

Неоправданным является проведение более одной инъекции за сеанс, так как для большинства больных это слишком мучительная процедура, особенно если пре­парат вводится в мелкие суставы пальцев. При необхо­димости введения в несколько суставов одновременно можно непосредственно перед манипуляцией ввести внутривенно раствор седуксена. Для большинства боль­ных достаточно 5 мг этого препарата, но для пациентов с большой массой тела или употребляющих алкоголь иногда необходимо 10 мг седуксена. Некоторые клини­цисты применяют в таких ситуациях “дремотные” дозы натрия оксибутирата. Седуксен вводят не только пото­му, что это облегчает страдания больному, но и облег­чает врачу выполнение инъекции. В определенной сте­пени это связано с релаксирующим действием седуксе­на на поперечно — полосатые мышцы. Зачастую введе­ние препарата в суставы пальцев рук трудно осу­ществить даже при правильно выбранной точке введе­ния из-за выраженного напряжения мышц больного. При введении в один сустав мышечная релаксация может быть достигнута путем убеждения пациента. Однако задача значительно усложняется при необходимости введения в два сустава, а в три и более просто становит­ся нереальной, так как больные не могут достаточно рас­слабиться.

Итак, следует считать общим правилом инъекцию не более чем в один сустав за сеанс с введением до 1 мл ПГКС. Повторные введения проводят не ранее чем через 7-14 дней.

Мероприятия, применяемые после внутрисуставного введения

После введения в сустав препарат частично рас­пространяется по лимфатическим путям вплоть до ре­гионарных лимфатических узлов. Эта утечка препара­та из полости сустава значительно замедляется при создании суставу покоя в течение 2-3 ч и, наоборот, она усиливается при активных движениях в суставе, физи­ческих нагрузках. Поэтому необходимо максимально ограничить движения в суставе после инъекции. Неко­торые клиницисты придерживаются мнения, что после введения в мелкие суставы пальцев на них необходимо накладывать лонгету на 24 ч. Опыт показывает, что это делать необязательно. Достаточно исключить на указан­ное время повторяющиеся или энергичные движения в суставе.

5. Возможные осложнения и побочные действия препаратов

Наиболее серьезным (хотя и редко встречающим­ся) осложнением, которое может возникнуть в резуль­тате артроцентеза, является инфицирование сустава. Развитию гнойного артрита способствуют нарушения иммунной регуляции, обусловленные фоновым ревма­тическим заболеванием или индуцированные иммуно­супрессивной терапией, а также подавление местного иммунного ответа самими глюкокортикостероидами. Не исключена возможность инъекции в уже инфицирован­ный сустав (гематогенным путем или предыдущей инъ­екцией). В этом случае введение глюкокортикостерои­да будет способствовать обострению процесса или ге­нерализации инфекции. Подозрение на инфекционный артрит должно возникать во всех случаях первичного моноартрита крупных суставов, особенно сопровожда­ющихся лихорадкой, общей интоксикацией, регионар­ной лимфаденопатией, лейкоцитозом, выраженными местными признаками воспаления; при необычном ха­рактере обострения воспалительного процесса в одном или нескольких суставах у больных с хроническим по­лиартритом; при усилении боли, припухлости или гипер­термии сустава, сохраняющемся более 3 сут. после про­веденного артроцентеза; при наличии эритемы и других признаков воспаления на коже в месте предыдущей инъ­екции в сустав; при получении мутной, зеленоватой, имеющей неприятный запах, внутрисуставной жид­кости. Следует считать правилом исследование синови­альной жидкости, в том числе бактериологическое, во всех перечисленных случаях, а также у всех впервые за­болевших пациентов с моно- или олигоартритом. При соблюдении требований асептики частота возникнове­ния индуцированного локальной инъекционной тера­пией инфекционного артрита не превышает десятых до­лей процента.

Приблизительно в 5-15% случаев в ближайшие часы после внутрисуставного введения глюкокортикос­тероидов наблюдается усиление боли и других признаков воспаления в суставе. Это явление носит название “постинъекционного кристаллического синовита” и обусловлено, вероятно, фагоцитозом мелких кристаллов стероидного препарата с последующим высвобождени­ем нейтрофилами лизосомальных ферментов и других медиаторов воспаления. Подобная реакция может наблюдаться и при параартикулярной инъекции глюко­кортикостероидов. Максимальная длительность такого обострения 2-3 дня. Затем должно наступить существен­ное улучшение. В первые 2-4 ч выраженность артрал­гий в определенной степени смягчают вводимые в сме­си с глюкокортикостероидами местные анестетики. В дальнейшем на несколько дней могут быть назначены холодные компрессы, повышенные дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако убедитель­ных доказательств эффективности такой тактики нет.

При введении глюкокортикостероидов в суставы, над которыми слой подкожных тканей обычно тонкий (лучезапястные, пястно-фаланговые, межфаланговые, височно-нижнечелюстные), существует повышенный риск возникновения таких осложнений, как локальная депигментация, атрофия кожи и околосуставных мягких тканей. Наиболее часто это наблюдается после введе­ния кеналога. Считают, что данное осложнение разви­вается вследствие попадания препарата в околосустав­ные ткани. Однако в таком случае непонятно, почему атрофические изменения не являются закономерными при периартикулярном введении глюкокортикостерои­дов. Вероятно, существует индивидуальная предраспо­ложенность к воспалительно-некротической реакции мягких тканей на введение суспензий, содержащих эфи­ры глюкокортикостероидов, о чем косвенно свидетель­ствует большая частота развития таких осложнений у женщин по сравнению с мужчинами. Обычно гипопигментацию кожи и атрофию тканей можно заметить че­рез 1-4 мес. после инъекции и, как правило, они само­стоятельно исчезают в течение 1-2 лет. Как казуистика описываются случаи кальцификации суставной капсу­лы и периартикулярных тканей.

При соблюдении показаний, техники выполнения манипуляции и разумной частоты инъекций прогресси­рование деструктивных изменений в хряще и подлежа­щей кости вследствие введения в сустав глюкокорти­костероидов является скорее гипотетическим предполо­жением, чем реальным фактом. На практике положи­тельный эффект от подавления воспалительного процес­са — основного фактора повреждения хряща при артри­те — превалирует над теоретическим ущербом, который может нанести инъекция глюкокортикостероидов внут­рисуставным тканям. Кроме того, достигаемое вслед­ствие уменьшения боли восстановление подвижности сустава улучшает кровообращение в нем и прилегающих мышцах. Это в свою очередь препятствует атрофичес­ким изменениям в хряще, синовиальной оболочке, мыш­цах, развивающимся в результате гиподинамии.

Способность глюкокортикостероидов ухудшать репаративные процессы в сочетании с местнораздражающим действием их микрокристаллических растворов может провоцировать частичные или полные разрывы сухожилий и связок после инфильтрации периартику­лярных тканей. Опасность возникновения этого ослож­нения более реальна при неоднократном введении ПГКС непосредственно в крупные сухожилия типа ахиллова, особенно у лиц пожилого возраста, и при несоблюдении интервалов между инъекциями. Хотя инструкции по применению всех ПГКС допускают их внутримышечное введение, однако при этом могут развиваться стериль­ные абсцессы мышц, иногда требующие дренирования. Очевидно, они имеют ту же не совсем понятную приро­ду, что и атрофия кожи и подкожных тканей, некрозы сухожилий. Наиболее безопасным препаратом для всех внесуставных введений является дипроспан.

Встречающиеся у некоторых больных кратковре­менные явления в виде гиперемии лица, чувства жара, гипертензии, тошноты, головокружения, раздражитель­ности обусловлены поступлением глюкокортикостеро­идов в общий кровоток и обычно переносятся сравни­тельно легко. По этой же причине после внутрисустав­ных инъекций может наблюдаться временное (несколь­ко дней) снижение функции коры надпочечников, одна­ко клинически значимых случаев гипокортицизма не описано. Риск возникновения подобного осложнения не­обходимо иметь в виду лишь у пациентов, которые час­то и длительно получают инъекции ПГКС, при выпол­нении оперативных вмешательств, тяжелых инфекци­онных заболеваниях.

В целом осложнения после локальной инъекцион­ной терапии глюкокортикостероидами отмечаются ред­ко и не являются фактором, сдерживающим примене­ние этого метода лечения в необходимых случаях.

Одним из наиболее реальных осложнений после внутрисуставных инъекций артепарона является обострение воспалительного процесса, если лечение проводилось на фоне некупированного или нераспознан­ного реактивного синовита. В отдельных случаях наблю­даются небольшие кровоизлияния в сустав и периарти­кулярные ткани, аллергические реакции. Возможны анафилактоидные реакции, тромботические и эмболичес­кие осложнения обусловленные перекрестной сенси­билизацией с гепарином. Описаны также случаи крово­течений из кожи и слизистых оболочек, появления боли в животе, обратимого выпадения волос. При соблюде­нии противопоказаний серьезные осложнения фарма­котерапии артепароном крайне редки. Необходимость применения антидота артепарона — протамина сульфата — практически никогда не возникает.

Введение в полость сустава поливинилпирролидо­на может сопровождаться появлением или усилением болевых ощущений, которые иногда сохраняются в те­чение 1-3 дней. В этот же период при наличии реактив­ного синовита не исключено и усиление экссудации. Такая реакция обычно наблюдается после первой инъ­екции, поэтому при ее выполнении целесообразно до­бавлять к препарату небольшую дозу ПГКС или гидро­кортизона. Кроме индивидуальной непереносимости, других характерных для поливинилпирролидона ослож­нений и специфических побочных действий не отмече­но.

Часть II. Методика локальной инъекционной терапии отдельных суставов и периартикулярных

6. Височно-нижнечелюстной сустав

Анатомия

Височно-нижнечелюстной сустав образован сус­тавной впадиной, головкой нижнечелюстной кости и суставным бугорком височной кости (рис. 1). Суставной диск разделяет сустав на две полости, выстланные си­новиальной оболочкой. Капсула сустава укреплена по бокам височно-челюстными связками. Парный височно-нижнечелюстной сустав относится к мыщелковым сочленениям.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав

Особенности диагностики

Височно-нижнечелюстной сустав чаще поражает­ся при ревматоидном артрите и реже при других артри­тах (анкилозирующем спондилоартрите, псориатичес­ком артрите, ювенильном ревматоидном артрите, рев­матизме и др.). Клинические проявления: мучительная боль в области воспаленного сустава, усиливающаяся при жевании, невозможность полностью открыть рот, припухлость в области сустава и болезненность при его пальпации. Припухлость в области височно-нижнече­люстного сустава необходимо дифференцировать с уве­личением лимфатического узла, расположенного впере­ди ушной раковины, околоушных слюнных желез вслед­ствие опухоли, инфекционного паротита, синдрома Сьегрена. Боль при жевании может быть проявлением синдрома Костена — височно-нижнечелюстного синдро­ма (сочетание височно-нижнечелюстного артроза или артрита с невралгией тройничного нерва, головокруже­ниями) или отклонением зубного прикуса от нормы. Зат­руднения при открывании рта нередко возникают и со­храняются в течение нескольких недель после стомато­логических манипуляций, особенно связанных с введе­нием анестетиков при экстракции зубов. При систем­ной склеродермии вследствие ригидности кожи вокруг рта также возникают затруднения при открывании рта. Боль в челюстных мышцах, нарастающая в процессе же­вания, является характерным, хотя и редким, симпто­мом височного артериита. Щелканье в височно-нижне­челюстном суставе в процессе жевания пищи, при зева­нии или разговоре само по себе не является причиной для инъекции в сустав. При решении вопроса о введе­нии лекарства в височно-нижнечелюстной сустав все­гда необходимо произвести его рентгенологическое ис­следование в двух позициях (с открытым и закрытым ртом) для уточнения характера поражения и объема дви­жений в суставе.

Техника инъекционной терапии

Перед проведением инъекции в височно-нижнече­люстной сустав больной должен расслабиться. Инъек­цию выполняют в положении больного сидя, причем го­лова его несколько запрокинута назад и должна опирать­ся на подголовник (рис.2). Необходимо пропальпи­ровать мыщелок нижней челюсти, попросив больного подвигать челюстью в горизонтальной плоскости, открыть и закрыть рот. При этом можно точно про­пальпировать линию сустава почти у всех больных. Ли­нию сустава отмечают шариковой ручкой. После обра­ботки кожи в области сустава антисептиком проводят инъекцию тонкой иглой, которую направляют несколь­ко вверх. Внутрисуставно вводят смесь из 0,3 мл ПГКС и 0,5 мл лидокаина. Беспрепятственное введение ле­карственной смеси указывает на то, что кончик иглы на­ходится в полости сустава.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис.2. Инъекция в височно-нижнечелюстной сустав

7. Грудино-рукояточный сустав

Анатомия

Между рукояткой и телом грудины расположена хрящевая прослойка. Это соединение называется грудино-рукояточным синхондрозом (рис.3). Тело и рукоятка грудины сходятся под тупым, открытым кзади углом. Соответствующий этому сочленению выступ на­ходится на уровне соединения II ребра с грудиной и лег­ко пальпируется через кожу .

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис.3. Грудино-рукояточный сустав

Особенности диагностики

Грудино-рукояточный сустав может быть заметно распухшим и болезненным или только болезненным. Больной точно определяет локализацию местной болез­ненности или боли, которая возникает при пальпации сустава. Для уточнения характера поражения исполь­зуют рентгенологическое исследование, при помощи которого можно выявить эрозивные изменения в суста­ве.

Поражение грудино-рукояточного сустава чаще бывает при болезни Бехтерева, реже — при ревматоид­ном и псориатическом артрите. Характерным симпто­мом поражения этого сустава является боль в центре грудной клетки при движениях верхних конечностей в плечевых суставах, при кашле, глубоком дыхании. В тяжелых случаях боль в грудной клетке носит опоясы­вающий характер. Больные часто связывают ее с забо­леванием сердца. Для проведения дифференциации ис­точника боли необходимо провести ЭКГ- исследование и сделать рентгенограмму грудино-рукояточного суста­ва. Крайне редко в этом суставе развивается гнойный артрит. Любое подозрение на наличие последнего дол­жно исключить инъекционную терапию. Болезненная припухлость в области II ребра в месте соединения с грудино-рукояточным суставом характерна для болез­ни Титце С костохондрального синдрома), как правило, проявляющейся односторонним поражением хрящевой части ребер. При рентгенологическом исследовании отклонений от нормы не отмечается, лабораторные по­казатели без изменений.

Техника инъекционной терапии

Необходимо пропальпировать линию сустава и отметить ее шариковой ручкой. После обработки кожи над суставом антисептиком послойно провести анесте­зию тканей 1 % раствором лидокаина. После попадания кончика иглы в суставное пространство следует сменить шприц и ввести 0,2 — 0,3 мл ПГКС. После введения пре­парата в большинстве случаев отмечается ощутимое облегчение.

8. Грудино-ключичный сустав

Анатомия

Медиальные концы обеих ключиц сочленяются с грудиной и с I реберным хрящом, образуя грудино-ключичные суставы по обе стороны рукоятки грудины (рис.4).

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 4. Грудино-ключичный сустав

Это простые сфероидальные суставы. Каждый сустав разделен волокнисто-хрящевым диском на две впадины — ключично-хрящевую и грудино-хрящевую. Обе впади­ны выстланы синовиальной оболочкой. Весь сустав ок­ружен фиброзной сумкой, которая укреплена передней и задней грудино-ключичными и межключичной связ­ками.

Особенности диагностики

Поражение грудино-ключичных суставов может наблюдаться при ревматоидном артрите, реже — при псориатическом артрите и болезни Бехтерева. Если про­цесс односторонний, необходимо исключить метаста­зы опухолей, туберкулезное поражение, остеомиелит. У некоторых больных небольшая припухлость и паль­паторно определяемая болезненность могут сохранять­ся длительное время. Грудино-ключичный сустав рас­положен непосредственно под .кожей, поэтому покрас­нение и припухлость в области поражения хорошо за­метны. Синовит здесь можно обнаружить по гладкой округлой опухоли, распространяющейся на всю область сустава. При менее выраженном синовите припухлость определяется латерально по отношению к грудино-ключичному суставу, в углублении между ключицей и I ребром.

Техника инъекционной терапии

Инъекцию выполняют в положении больного сидя или лежа. Для этого используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой. Пунктируют сустав спереди, иглу направ­ляют перпендикулярно поверхности грудной клетки. Особенностей в технике проведения инъекции нет, за исключением того. что иглу следует вводить вглубь не более чем на 1 см. В один сустав вводится 0,3 мл ПГКС.

9. Ключично-акромиальный сустав

Анатомия

Ключично-акромиальный сустав (см.рис.5) явля­ется простым плоским суставом, который образован ла­теральным концом ключицы и медиальным краем акро­миального отростка лопатки. В суставной впадине мо­жет отсутствовать волокнисто-хрящевой диск, однако сустав выстлан синовиальной оболочкой и заключен в фиброзную капсулу, которая укреплена верхней и ниж­ней ключично-акромиальными связками. Иногда по­верхностно, над ключично-акромиальным суставом, ле­жит подкожная слизистая сумка, но она очень редко сообщается с суставной полостью.

Особенности диагностики

Чаще всего причиной боли, возникающей в клю­чично-акромиальном суставе, является спортивная трав­ма, изредка — ревматоидный артрит. Боль усиливается при различных движениях в плечевом поясе, повыша­ется болевая чувствительность при пальпации сустава, иногда он припухший.

Техника инъекционной терапии

Методика внутрисуставного введения простая, поскольку сустав плоский. Инъекцию выполняют спе­реди по центру сустава. Методом пальпации определя­ют линию сустава. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить ширину зазора между акромионом и ключицей. У пациентов с “разболтанными’ сустава­ми можно найти линию сустава с помощью следующих манипуляций. Больной лежит на спине, врач правой рукой перемещает ключицу вверх и вниз. Легкий под­вывих в суставе может быть определен при помощи ле­вой руки исследующего. Полость сустава небольшая и может вместить не более чем 0,5 мл жидкости. Для инъ­екции используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой. Рекомендуется вводить 0,3 мл ПГКС.

10. Плечевой сустав

Анатомия

Плечевой (лопаточно-плечевой) сустав имеет сфе­рическую или шаровидную форму и образован соедине­нием головки плечевой кости с плоской впадиной лопат­ки (рис.5). Плечевой сустав позволяет руке произво­дить разнообразные движения. Он окружен группой сильных мышц и сухожилий, укрепляющих сустав. Сверху сустав защищен костным сводом, образованным клювовидным отростком лопатки, акромионом и клюво­видно-акромиальной связкой. Плечевой пояс состоит из лопатки и ключицы, соединенных ключично-акромиальным суставом. Большая часть лопатки представляет со­бой широкую плоскую треугольную кость, которая со­прикасается со скелетом туловища лишь в месте соеди­нения с ключицей и связана с задней стенкой грудной клетки только подлопаточной мышцей.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 5. Плечевой сустав

Суставная капсула и синовиальная оболочка

Плечевой сустав полностью окружен фиброзной капсулой. Проксимально она прикреплена к бугристос­ти суставной впадины лопатки позади волокнисто-хрящевого края суставной губы. Снизу (дистально) кап­сула прикреплена к анатомической шейке плечевой кости. Свободная суставная капсула позволяет костям отходить друг от друга. Расслабленность суставной сум­ки обуславливает характерную большую подвижность этого сустава. В суставной капсуле есть два отверстия: первое’- в месте прикрепления суставной капсулы к пле­чевой кости там, где длинное сухожилие двуглавой мыш­цы входит в межбугорковую борозду плечевой кости; второе отверстие расположено под подлопаточным су­хожилием. Через него синовиальная оболочка выпячи­вается и образует слизистую сумку подлопаточной мыш­цы.

Синовиальная оболочка плечевого сустава, высти­лая внутреннюю поверхность суставной капсулы, обра­зует два выпячивания: одно — это сумка подлопаточной мышцы, второе (биципитальная часть) простирается вдоль межбугорковой борозды на передней поверхнос­ти плечевой кости и является влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Вращающая манжета плеча

Широкие плоские сухожилия мышц лопатки -надостной, подостной и малой круглой — прикрепляют­ся к большому бугорку плечевой кости, а сухожилие под­лопаточной мышцы — к малому бугорку плечевой кости. Все четыре мышцы с сухожилиями называют вращаю­щей манжетой плеча. Сухожилие каждой мышцы нахо­дится в цилиндрической волокнистой капсуле, окружа­ющей плечевой сустав. Таким образом, капсула укреп­лена спереди сухожилием подлопаточной мышцы, сверху — сухожилием надостной, сзади — сухожилием подостной и малой круглой мышц.

Сумки

Поверхность капсулы сустава окружена широкой подакромиальной сумкой. Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, поскольку она расположена под дельтовидной мышцей (рис.6).

Еще статьи:  Обострение артроза голеностопного сустава

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 6. Плечевой сустав (вид спереди): пальпируемые ориентиры

При отведении руки подакромиальная сумка способ­ствует скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку; при этом сумка сжимает­ся и акромион приближается к месту прикрепления су­хожилия надостной мышцы.

Почти у 20-33% лиц среднего возраста подакро­миальная сумка сообщается с полостью сустава. По­скольку сухожилие надостной мышцы расположено над плечевой капсулой и под подакромиальной сумкой, раз­рыв сухожилия в любой точке может стать местом сообщения между сумкой и суставной полостью.

Подклювовидная сумка расположена между кап­сулой плеча и клювовидным отростком лопатки. Она может сообщаться с подакромиальной сумкой. Неболь­шая сумка, которая лежит над акромионом, называет­ся подкожной акромиальной сумкой. Встречаются и другие сумки, расположенные вокруг плечевого суста­ва; их наличие может иметь важное значение для ана­томии сустава, но не имеет клинического значения.

Особенности диагностики

Боль, возникающая в плечевом суставе, характе­ризуется тем, что она ощущается не в области сустава, а в верхней части руки, ниже плечевого сустава на ши­рину ладони. Интенсивная боль распространяется ниже по плечу, а также вверх в область шеи. Плечевые суста­вы сравнительно редко вовлекаются в процесс при рев­матоидном артрите, особенно на ранних стадиях. Одна­ко у части больных при артрите плечевого сустава от­мечается значительное накопление экссудата, возник­новение синовиальных кист. Чаще плечевые суставы поражаются при ризомелической форме болезни Бехтерева. Боль в области плечевого сустава не всегда является проявлением артрита или поражения капсулы сустава. Иногда больной ощущает боль в плече, а источ­ник ее находится в совершенно другой области или орга­не. и боль в плече является отраженной. Среди причин боли в плечевом суставе следует отметить нижне-диафрагмальный плеврит, опоясывающий лишай и поддиаф­рагмальный абсцесс.

Основным отличительным симптомом поражения лопаточно-плечевого сустава является ограничение на­ружной ротации плеча — движения, характерного толь­ко для этого сустава. Это можно определить следующим образом. Больной плотно прижимает плечо и локтевой сустав, согнутый под углом 90°, к боку. Затем отводит предплечье при одновременном вращении плеча нару­жу. Существует значительная вариабельность в нор­мальном диапазоне наружного вращения плеча. При проведении исследования необходимо, по крайней мере, достигнуть 45°. Для артрита плечевого сустава харак­терно ограничение наружного вращения. Для сравнения всегда проводят исследование обоих плечевых суставов.

Подакромиальный бурсит

При подакромиальном бурсите боль обычно не ин­тенсивная, но возникающий дискомфорт препятствует множеству движений в плечевом суставе, мешает спать, поскольку больной не в состоянии лежать на поражен­ном плече. Среди причин, вызывающих развитие болевого синдрома, следует отметить неспецифическое раздражение подакромиальной сумки, любые патологи­ческие изменения со стороны вращающей манжеты пле­ча, ревматоидный артрит, кальцифицирующий тенди­нит, при котором имеющиеся в месте прикрепления надостного сухожилия депозиты гидроксиапатита каль­ция в виде мелких кристаллов попадают в подакроми­альную сумку и вызывают выраженную болевую реак­цию, напоминающую приступ подагрического артрита.

Для уточнения диагноза подакромиального бурси­та необходимо попросить больного, который находится в сидячем или стоячем положении, вытянуть руки впе­ред и поднять их над головой, а затем медленно опус­тить вниз через стороны. Если проба положительная, боль при дугообразном движении руки возникает при­близительно начиная от 135° по вертикали и заканчива­ется при положении руки на уровне 45°,

Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит — необычное поражение, па­тогенез которого не совсем понятен. Капсула плечевого сустава становится утолщенной и плотно прилегает к поверхности хряща, что приводит к значительному уменьшению суставной полости. Поражение обычно одностороннее. Боль и ограничение движений в суста­ве возникают постепенно. В дальнейшем боль приобре­тает интенсивный характер как при движении в суста­ве, так и в покое. Длительность течения заболевания составляет от 6 до 18 мес. Улучшение состояния насту­пает постепенно, после выздоровления сохраняется ос­таточное ограничение подвижности в суставе, умерен­ная болезненность. Заболевание склонно к рецидивиро­ванию. Если в лечении адгезивного капсулита на ран­них стадиях его развития применять инъекционную те­рапию, то обычно состояние больного ухудшается. Од­нако после того как адгезивный капсулит продлится 6 месяцев и станет менее болезненным, можно прибе­гать к инъекционной терапии с надеждой получить хо­роший результат.

Болевые точки, расположенные вокруг плеча

Больные часто жалуются на боль в области плеча, хотя причина боли находится в области шеи. Простей­ший способ разграничить истинную боль в плече от отраженной боли состоит в следующем: истинная боль в плече связана с движениями в плечевом суставе, а от­раженная — не связана с таковыми. Обычно отраженная боль и болезненность мышц в области плеча бывают свя­заны с нижнешейным деформирующим спондилёзом. Часто боль в области плеча связана с энтезопатиями (воспалительными и дегенеративными изменениями в местах прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости). Последние проявляются болью при движении, пальпации, иногда умеренным припуханием. Обычно энтезопатии локализованы вдоль края лопатки или лопаточной ости, в верхней части плеча в области прикрепления дельтовидной мышцы.

Техника инъекционной терапии

Лучший доступ к плечевому суставу — боковой (рис.7). Больной лежит на спине или на здоровом боку. Инъекцию можно сделать и в сидячем положении больного. Для проведения инъекции в плечевой сустав сбоку ориентиром служит акромион. Находят наиболее выпуклую часть его, и поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направля­ют под акромион, проводя ее между ним и головкой пле­чевой кости. В начале инъекции руку больного прижи­мают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднима­ют кверху и возвращают немного книзу. Продолжая на­жимать на иглу, врач чувствует как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. При поражении плече­вого сустава ревматоидным артритом нередко можно ас­пирировать жидкость.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 7. Инъекция в плечевой сустав (боковой доступ)

Для проведения инъекции используют шприц объемом 5-10 мл с длинной иглой, заполненный смесью 0,5-0,75 мл ПГКС и 5-10 мл 1% раствора лидокаина. Лег­кость введения подтверждает, что игла расположена в полости сустава.

Осуществить передний доступ к плечевому суста­ву несколько труднее. Больной сидит или лежит на спи­не, предплечье расположено на животе, чтобы плечо частично было ротировано кнутри (рис.8). Пальпируют клювовидный отросток и стараются определить линию сустава путем умеренного вращения плеча. Инъекцию выполняют сбоку от клювовидного отростка по направ­лению к суставной щели.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 8. Инъекция в плечевой сустав (передний доступ)

При проведении заднего доступа ориентиром слу­жит основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного ниже, где есть неболь­шая ямочка, образованная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подостной мышцы. Именно в этом месте производят пункцию иглой, которую направ­ляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку про­калывают после того как игла проникнет на глубину 4-5 см. Проникновение иглы в полость сустава ощуща­ется достаточно отчетливо.

Подакромиальный бурсит

С заднелатеральной стороны плеча следует про­пальпировать щель между акромионом и головкой пле­чевой кости, сделать отметку. После обработки поверх­ности кожи антисептиком проводят инъекцию. Игла при введении должна быть направлена к центру головки плечевой кости. Для инъекции используют шприц объе­мом 10 мл с длинной иглой, заполненный смесью из 5 мл 1 % раствора лидокаина и 1 мл ПГКС. Большой объем шприца необходим для того, чтобы быть уверен­ным в том, что подакромиальная сумка, которая имеет большой объем, заполнена лекарственной смесью пол­ностью. Очень важно, чтобы в момент введения боль­ной не напрягал мышцы, иначе будет трудно выполнить инъекцию. В большинстве случаев правильно выполнен­ная инъекция снимает болевые ощущения в подакроми­альной сумке.

Адгезивный капсулит и болевые точки, расположенные вокруг плеча

Лечение предполагает инфильтрацию болевых зон лекарственной смесью, состоящей из 50-100 мг гидро­кортизона или 0,5-0,7 мл ПГКС и 5-10 мл раствора лидо­каина.

11. Локтевой сустав

Анатомия

Локтевой сустав — это блоковидное сочленение, образованное плечелоктевым, плечелучевым и прокси­мальным локтелучевым соединениями (рис.9). Все эти костные соединения, окруженные суставной капсулой, включены в общую синовиальную суставную полость. Синовиальная оболочка локтевого сустава относитель­но растяжима. Между синовиальной оболочкой и кап­сулой, расположенной сверху нее, есть три скопления жировой ткани. Наибольшее скопление расположено над локтевой ямкой, остальные два — над венечной и лучевой ямками. С медиальной и латеральной сторон суставная капсула укреплена боковыми связками -лучевой и локтевой. Несколько глубже располагается кольцевидная связка, которая дугообразно охватывает головку лучевой кости и прочно удерживает ее у локте­вой кости.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 9. Локтевой сустав (вид сзади; боковые связки удалены)

Кости и связки локтевой области являются мес­том, откуда берут начало мышцы предплечья. Начало короткого и длинного лучевых разгибателей запястья на латеральном надмыщелке — обычное место локализации боли при латеральном эпикондилите. Начало сухожи­лий круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запяс­тья располагается в области медиального надмыщелка и является обычным местом локализации боли при ме­диальном эпикондилите.

В области локтевого сустава расположены одна большая слизистая сумка (локтевая) и несколько ма­леньких — непостоянных. Локтевая подкожная сумка располагается на разгибательной поверхности сустава непосредственно под локтевым отростком. Ни локтевая, ни какие-либо иные сумки в обычных условиях не сооб­щаются с полостью сустава.

Особенности диагностики

Опухший и болезненный локтевой сустав как часть генерализованного полиартрита наблюдается при ревматоидном или псориатическом артрите. Сустав ред­ко поражается при болезни Рейтера, реактивных арт­ритах, анкилозирующем спондилоартрите. Если локте­вой сустав — единственный распухший сустав, то наибо­лее вероятным диагнозом является ревматоидный арт­рит. Но возможны и другие формы артрита, в том числе септический. У детей необходимо помнить о рассекаю­щем остеохондрите, ревматизме, у мальчиков — о гемо­филии.

Если локтевой сустав неопухший, но движения в нем ограничены, то возможны следующие диагнозы: посттравматический остеоартроз, оссифицирующий миозит (после перелома в области сустава или внутри­суставного перелома), контрактуры вследствие поли­миозита (дерматомиозита), склеродермии.

Болевые ощущения не всегда информативны при определении локализации патологического очага. Например, при поражении суставов запястья больной может чувствовать распространение боли вверх по руке к локтю или выше. Подобным образом боль, возникаю­щая в области шеи или плеча, может восприниматься больным как поражение локтевого сустава. Поэтому диагностически значимым симптомом является боль, возникающая при надавливании, что позволяет более четко определить локализацию патологического процесса.”

Некоторые диагностические признаки, выявляемые в области локтевого сустава

Подкожные узелки

Большие узелки встречаются при ревматоидном артрите, подагре, хондрокальцинозе, маленькие — при ревматизме, липоматозе, системной красной волчанке. В распознавании их обычно больших трудностей не воз­никает. Следует помнить, что ревматоидные узелки не­редко болезненны при пальпации, чаще единичные, не­подвижные и не берутся в кожную складку (поскольку располагаются под надкостницей), локализуются на разгибательной поверхности локтевой кости, в прокси­мальной ее трети (но очень редко на локтевом отрост­ке). В то же время подагрические тофусы практически всегда безболезненные, часто множественные и обра­зуют сливные конгломераты, легко смещаются и берут­ся в кожную складку (поскольку обычно располагаются в подкожной жировой клетчатке). Местом их излюб­ленной локализации является локтевой отросток. Иног­да при ревматоидном артрите, септическом артрите, реже при системной красной волчанке над локтевым суставом, по медиальной поверхности плеча, в борозд­ке между двуглавой и трехглавой мышцами пальпиру­ются увеличенные лимфатические узлы.

Кожные изменения

На коже разгибательной поверхности локтевого сустава могут быть обнаружены псориатические высы­пания, при дерматомиозите — очаги дерматита лиловой окраски/атрофия кожи и телеангиэктазии, при грану­лематозе Вегенера — сливные геморрагические высыпа­ния, при гемофилии — кровоподтеки.

Латеральный эпикондилит (“локоть теннисиста”)

Латеральный эпикондилит возникает в результа­те стереотипных движений рукой с разгибанием локте­вого сустава и супинацией предплечья, но он может быть обусловлен и непривычным движением руки. Болезнен­ность при пальпации может отмечаться^ верхнем отде­ле разгибателя пальцев, чаще всего в месте прикрепле­ния сухожилия к латеральному надмыщелку, но иногда и в области брюшка мышцы или на уровне головки лу­чевой кости. При сгибании лучезапястного сустава по­является боль. обусловленная растяжением поражен­ной мышцы. Однако наиболее характерным признаком является усиление боли в момент, когда больной пыта­ется разогнуть лучезапястный сустав при оказании сопротивления этому движению.

Медиальный эпикондилит

Наиболее частой причиной медиального эпикон­дилита являются занятия спортом. Отмечаются спонтан­ная боль и локальная болезненность при пальпации в области медиального надмыщелка плечевой кости или несколько дистальнее его. Характерно усиление боли в тот момент, когда больной сгибает лучезапястный сус­тав при оказании сопротивления этому движению.

Локтевой бурсит

Воспаление слизистой сумки локтевого сустава, сопровождающееся накоплением экссудата, наблюдает­ся при ревматоидном артрите и подагре. Простые пост­травматические изменения проявляются болью при опо­ре на локоть, болезненностью при пальпации и припух­лостью.

Техника инъекционной терапии

Показанием к проведению инъекционной терапии при ревматоидном артрите и подобных состояниях яв­ляется распухший и болезненный локтевой сустав, осо­бенно при ограничении сгибания или разгибания в нем. В целях уточнения характера поражения необходимо провести рентгенологическое исследование суставов, желательно в двух проекциях — прямой и боковой, в со­стоянии сгибания. Рентгенологическое исследование позволит исключить костную деструкцию, травматичес­кое повреждение костей сустава.

Для проведения инъекции в полость сустава используют два доступа. Задний доступ наиболее легкий (рис.10). При согнутом локте под углом 90° с помощью пальпации находят углубление по срединной линии на задней поверхности локтя между двумя сухожилиями трехглавой мышцы. Иглу вводят над локтевым отрост­ком в локтевой сустав. Очень часто во время пункции можно обнаружить жидкость в суставе, которая не вы­являлась при клиническом обследовании. Если жидко­сти много, то ее необходимо аспирировать как можно в большем объеме. Затем следует сменить шприц и ввес­ти 0,5-0,7 мл ПГКС с местным анестетиком.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 10. Инъекция в локтевой сустав (задний доступ)

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис.11. Инъекция в локтевой сустав (боковой доступ)

При проведении инъекции с использованием бо­кового доступа локоть также фиксируют под прямым углом (рис. 11). Необходимо нащупать головку лучевой кости у лучеплечевой части сустава с помощью большо­го пальца, в то время как другой рукой ротируют пред­плечье больного. При этом необходимо точно опреде­лить, где находится линия сустава, пометить ее и после обработки кожи антисептиком ввести иглу тангенциаль­но в сустав на глубину до 2 см. Иногда может быть обна­ружена жидкость, но в большинстве случаев просто про­изводят инъекцию в полость сустава.

Латеральный эпикондилит (“локоть теннисиста”)

Местная инъекционная терапия “локтя тенни­систа” отличается от терапии других мягкотканных рев­матических заболеваний тем, что инъекцию проводят в область прикрепления мышцы и ее фиброзной части к кости. Местом инъекции служит точка максимальной болезненности, определяемая путем пальпации. Обыч­но это зона дистальнее наружного надмыщелка (рис. 12). Часть головки лучевой кости должна оказать­ся под пальцем, в чем можно убедиться, ротируя пред­плечье больного. Отмечают точку инъекции обычным способом — ручкой наносят крест. Обрабатывают кожу в центре креста антисептиком и вводят иглу в мышцу как можно глубже к кости. Инъекцию производят под значительным давлением. Вводят смесь из 1 мл ПГКС и 1-4 мл раствора лидокаина, инфильтрируя малыми пор­циями близко расположенные участки.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 12. Инъекционная терапия при латеральном эпикондилите

Поскольку во время введения препаратов прихо­дится создавать большое давление в шприце, необходи­мо быть уверенным в том, что игла очень плотно надета на шприц.

Количество смеси, рекомендуемое для введения -до 5 мл, может показаться чрезмерным, но для многих больных оно необходимо, чтобы получить удовлетвори­тельный клинический эффект. Повторные введения про­водят с интервалом в 2 нед. Курс лечения состоит из 2-3 инъекций.

Иногда после первого введения препаратов поло­жительный эффект отсутствует. В этом случае через 3-4 дня инъекцию повторяют. Если после двух инъек­ций боль сохраняется или рецидивирует через короткий промежуток’времени, необходимо пересмотреть диаг­ноз. Болевой синдром, аналогичный таковому при “лок­те теннисиста”, развивается при разрыве аннулярной связки, ущемлении синовиальной складки в лучеплечевом сочленении, переломе шейки лучевой кости и дру­гих повреждениях, требующих хирургического вмеша­тельства. У некоторых пациентов боль может сохранять­ся по психогенным причинам.

Медиальный эпикондилит

При медиальном эпикондилите инъекцию прово­дят в болезненную зону, обнаруживаемую при пальпа­ции чуть дистальнее медиального надмыщелка. Исполь­зуют меньшие объемы вводимого раствора — от 1 до 3 мл. Как и при латеральном эпикондилите, инъекцию выпол­няют под значительным давлением. Следует помнить, что в бороздке позади медиального надмыщелка нахо­дится локтевой нерв. Чтобы его не поранить, иглу нуж­но вводить под контролем пальца. Тактика лечения та­кая. как и при латеральном эпикондилите.

Локтевой бурсит

Симптоматика воспаления сумки локтевого суста­ва обычно легко купируется после введения в нее смеси 1 мл ПГКС и 1 мл раствора лидокаина. При наличии боль­шого количества экссудата его необходимо предвари­тельно эвакуировать.

12. Запястье и запястные суставы

Анатомия

Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и диском лучелоктевого сустава, а дистально — запястными костями: ладье­видной, полулунной и трехгранной (рис. 13). Сустав­ной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полнос­тью отделяет дистальный конец локтевой кости от лу­чезапястного сустава.

Лучезапястный сустав окружен капсулой и укреп­лен связками. Синовиальная оболочка выстилает внут­реннюю поверхность суставной капсулы. Капсула и лежащая под ней синовиальная оболочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дистальные концы лучевой и локтевой костей расположены близко к поверхности кожи.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 13. Суставы и некоторые анатомические ориентиры кисти

Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лу­чезапястному, но обычно отделен от него суставным диском, в результате чего образуются две отдельные полости. Синовиальная оболочка свободно выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и внутренние связки и выпячивается кверху между лучевой и локте­вой костями, переходя за край суставных поверхностей.

Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов запястных костей — проксимального и дис­тального. В суставе происходит сгибание и разгибание и небольшое вращение. Межзапястные и запястно-пястные суставные полости нередко сообщаются меж­ду собой и выстланы синовиальной оболочкой, которая покрывает глубокие поверхности межзапястных связок и окружающую капсулу.

Сухожилия и синовиальные влагалища запястья и кисти, срединный нерв

Сухожилия длинных сгибателей предплечья вклю­чены в общее влагалище сухожилий сгибателей, кото­рое начинается на уровне запястья и простирается до середины ладони (рис. 14). Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего влагалища сухожилий сгибателей, однако иногда вклю­чено в него. Часть общего влагалища расположена в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограни­ченном спереди (со стороны ладони) связкой сгибате­лей (retinaculum flexorum) и поперечной связкой запяс­тья, сзади (с тыльной стороны) — костями запястья и связ­ками на дне канала.

Связка сгибателей пересекается спереди сухожи­лием длинной ладонной мышцы, с передне-медиальной стороны — локтевым нервом, артерией и веной. Кроме того, последние три образования покрыты поверхност­ным листком поперечной связки запястья и лежат в осо­бом канале, отделенном от запястного канала (канала Гуйона).

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 14. Сухожилия сгибателей кисти и их синовиальные влагалища

Срединный нерв также проходит через запястный канал. Он лежит между передней поверхностью обще­го сухожильного влагалища сгибателей пальцев и retinaculum flexorum и может быть сжат последней, если в этой области возникает отек.

Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обыч­но тянется от общего сухожильного влагалища и пере­ходит на палец, в то время как сухожильное влагалище II,III, IV пальцев оканчивается на середине ладони. Су­хожилия сгибателей этих пальцев затем выходят из об­щего влагалища, на некотором расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают в отдельные синовиальные влага­лища пальцев.

Ладонный апоневроз начинается на уровне retinaculum flexorum в виде треугольника, простираю­щегося до центральной части ладони. Вершина апоневроза является прямым продолжением сухожилия m.palmaris longus. Центральная часть апоневроза утол­щена полосами, лежащими над сухожилиями сгибате­лей и переходящими на пальцы. На II,III,IV и V пальцах эти полосы толще и более постоянны, чем на I пальце.

Сухожилия разгибателей кисти проходят через шесть костно-фиброзных каналов с тыльной стороны запястья (рис.15).

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 15. Сухожилия разгибателей кисти и их синовиальные влагалища

Эти каналы поверхностно ограничены тыльной связкой запястья (retinaculum extensorum), а в глубине — костями и связками запястья. Каждый канал выстлан синовиальным влагалищем, которое простира­ется проксимально и дистально на 2,5 см выше тыльной связки запястья. Сухожилия длинной отводящей мыш­цы и короткого разгибателя I пальца расположены в наи­более радиальном из шести костно-фиброзных каналов. Эти сухожилия проходят над выпуклостью шиловидно­го отростка лучевой кости и потому подвержены частым травмам. Треугольная ямка на тыльной стороне кисти, образующаяся при отведении разогнутого I пальца, называется “анатомической табакеркой”. Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца образуют радиальную сторону табакерки, а сухожилие длинного разгибателя I пальца — медиаль­ную сторону, шиловидный отросток лучевой кости ле­жит в анатомической табакерке. Сухожилие длинного разгибателя I пальца особенно подвержено травмам, потому что при движении кисти постоянно скользит по выступам костей. Сухожилие лежит в костной борозд­ке на медиальной поверхности тыльного листерова бу­горка. При тыльном сгибании или радиальном отклоне­нии сухожилие может натягиваться на остром угле бу­горка и подвергаться опасности разрыва.

Особенности диагностики

Относительная сложность строения запястья и постоянная, способствующая частой травматизации, функциональная активность кисти обуславливают мно­гообразие причин болевых ощущений в этой анатоми­ческой области. Перед проведением инъекционной те­рапии необходимо как можно более точно определить­ся с генезом патологического процесса, поскольку вве­дение ПГКС показано далеко не во всех случаях . Если боль, особенно в сочетании с припухлостью или парес­тезиями, сохраняется более чем 2 нед. (что практичес­ки исключает травматическое повреждение сухожиль­но-связочного аппарата) или имеет волнообразный ха­рактер, то следует иметь в виду следующие наиболее частые патологические состояния.

Основные причины болевых ощущений в области запястья

1. Поражение суставов: а) ревматоидный артрит; б) псориатический артрит; в) хондрокальциноз (псевдоподагра); г) подагра.

2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б) синдром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.

3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сращенный перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запястья (болезнь Кинбека).

Наиболее частой причиной поражения запястья является ревматоидный артрит. Для него характерны симметричность поражения суставов, стойкое их рас­пухание, выраженная скованность, вовлечение в про­цесс мелких и крупных суставов. Псориатический арт­рит может также проявляться подобной клинической картиной. Относительно редко суставы запястья вовле­каются в процесс при периферической форме болезни Бехтерева, практически никогда — при реактивных урогенных артритах. Если поражено только одно запястье, к диагностике нужно отнестись очень внимательно. Же­лательно провести рентгенологическое исследование, особенно у пожилых людей, что нередко позволяет выя­вить хондрокальциноз запястья. При этом состоянии воспаление обусловлено отложением кальциевых депо­зитов. Это разновидность микрокристаллического артрита, который лучше поддается лечению с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Иногда рентгенологическое исследование позволяет обнаружить несросшийся или плохо сросшийся перелом костей запястья. Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека) рентгенологически проявляет­ся резким уплотнением полулунной кости, нередко с центральным участком просветления, в дальнейшем раз­вивается ее деформация и расширение суставных щелей.

Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав часто поражается при рев­матоидном артрите, что через год может быть подтвер­ждено рентгенологически в виде кистевидных просвет­лении, эрозий. Сустав при этом распухший, болезнен­ный при надавливании, подвижность в нем ограничена.

Нормальный объем движений в лучезапястном суставе — от 60° сгибания до 60° разгибания у лиц с так называемыми жесткими суставами и от 100° сгибания до 90° разгибания у лиц с так называемыми разболтан­ными суставами. При ревматоидном артрите объем дви­жений может быть ограничен до 45° и менее как при сгибании, так и при разгибании вплоть до развития ан­килоза. Необходимо четко дифференцировать опухоль лучезапястного сустава воспалительного характера с припухлостью сумки сухожилия разгибателя. Пос­ледняя обычно более локализована и относительно без­болезненна.

Дистальный лучелоктевой сустав

Дистальный лучелоктевой сустав является обыч­ным источником боли при ревматоидном артрите и по­добных заболеваниях. Надавливание на нижний конец локтевой кости вызывает боль, что может быть исполь­зовано как один из ранних признаков ревматоидного поражения запястья и даже как скрининг-тест при этом заболевании. Сустав изначально может быть отграни­чен от других синовиальных структур запястья, а на поздних стадиях ревматоидного артрита он может со­общаться с лучезапястным суставом и различными су­хожильными влагалищами. В начале заболевания боль, связанная с воспалением, ограничивает подвижность в суставе, однако пронация и супинация могут восстано­виться при снятии воспаления. Но на поздних стадиях развития болезни нельзя ожидать полного обратного развития, потому что к этому времени связки, соединя­ющие лучевую и локтевую кости, размягчены и растя­нуты, и линия действия сухожилия локтевого разгиба­теля кисти смещена в ладонную сторону. Это совмест­но с естественной тягой мышц предплечья приводит к подвывиху нижнего конца локтевой кости, что в свою очередь блокирует полное разгибание запястья, а так­же супинацию. На этой стадии болезни местная инъек­ционная терапия может облегчить состояние больного, но полного устранения боли и восстановления подвиж­ности не наступает.

Запястно-пястный сустав I пальца

Седловидный сустав у основания I пальца являет­ся одним из немногих суставов, при остеоартрозе кото­рого показана инъекционная терапия глюкокортикосте­роидами. Причина этого не совсем ясна, поскольку в большинстве случаев при остеоартрозе нет выраженно­го воспаления в суставе. Болеют чаще женщины, чем мужчины. Боль появляется периодически у основания I пальца, усиливается во время письма или пользования пишущей машинкой, вязания.

Диагностируют остеоартроз основания I пальца преимущественно по клиническим признакам, которые проявляются характерным искривлением ладони вслед­ствие костных разрастаний у основания запястно-пястного сустава I пальца и лучевого смещения. Типич­но появление повышенной болевой чувствительности при надавливании в “анатомической табакерке”; боль возникает вследствие сдавления суставных поверхнос­тей. При сильном, резком приведении I пальца к ладони также возникает боль в области сустава. Рентгенологи­ческое исследование дополняет клиническую картину, выявляя признаки артроза. Иногда рентгенологически определяются значительные изменения суставных по­верхностей, но боли при этом нет или она незначитель­на.

Ганглий

Ганглий — это кистевидное образование, связанное с сухожильным влагалищем или суставной капсулой посредством клапанного канала таким образом, что суставная жидкость может быть нагнетена из сустава или сухожильного влагалища в его полость. Жидкость в ганглии постепенно концентрируется, превращаясь в желеподобное вещество. Чаще всего ганглий локализу­ется на тыльной поверхности запястья вдоль сухожиль­ных влагалищ или суставной сумки или между сухожи­лиями общего разгибателя пальцев и лучевых разгиба­телей кисти у основания II пястной кости. Другим обыч­ным местом появления ганглия служит “анатомическая табакерка” у основания I пальца, на тыльной поверх­ности кисти и на лучевой стороне волярной поверхнос­ти запястья. Ганглии могут также выступать из сухо­жильных влагалищ сгибателей над проксимальными фалангами пальцев, обычно позади дистального сгиба ладони.

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала — это компрессионная нейропатия, возникающая при сдавлении срединного нерва в запястном канале вследствие ограничения пространства последнего.

Симптомы заболевания достаточно характерны. Болеют чаще женщины, чем мужчины. Больные жалу­ются на пощипывание и парестезии во II, III и половине IV пальцев, иннервируемых срединным нервом, и боль, жжение, которые распространяются на все предплечье, а при интенсивной боли — до плеча. Ощущение жжения сильнее выражено ночью. Больной обычно держит руки сверху одеяла, как бы пытаясь охладить их. Поражать­ся могут обе кисти; когда поражение несимметричное, то, как правило, доминирует правая рука у правшей не­зависимо от лежащей в основе причины. Встречаются легкие и атипичные формы, но они имеют те же харак­терные черты боли в кистях рук, усиливающейся в ноч­ное время, и парестезии с характерной локализацией в области 11,111 и половине IV пальцев.

При сдавлении срединного нерва в карпальном канале кожная чувствительность на ладонной стороне II, III и медиальной половине IV пальцев может быть изменена. I палец,хотя и иннервируется веточкой сре­динного нерва, обычно в процесс не вовлекается. При сильной компрессии нерва возможны онемение и пол­ная потеря ощущения легкого прикосновения, булавоч­ного укола, а у некоторых больных может быть слабость короткой приводящей мышцы с атрофией (гипотрофи­ей) части ладонного возвышения. Гипотрофия thenar не имеет решающего значения при постановке диагноза, так как двигательная ветвь срединного нерва вариабель­на в своем расположении и может избежать сдавления. Однако если гипотрофия thenar выражена и симптомы карпального канала при проведении инъекционной терапии не принимают обратного развития, то это ука­зывает на выраженную компрессию срединного нерва и требует хирургического вмешательства.

Нарушение функции двигательной ветви средин­ного нерва может подтвердить электромиография, но это исследование ненадежно — многие больные имеют выраженную компрессию чувствительных ветвей без малейших электрофизиологических отклонений со сто­роны двигательной ветви. У этих больных положитель­ная динамика после введения глюкокортикостероидов в карпальный канал является наилучшим подтвержде­нием правильности поставленного диагноза.

Есть множество других признаков синдрома за­пястного канала, однако они не столь характерны и постоянны. Наиболее демонстративный симптом Тинеля, выявляемый путем легкого постукивания над срединным нервом в области запястья. Легкое постуки­вание в норме не вызывает парестезий, но при синдро­ме запястного канала они возникают довольно часто.

Иногда при синдроме карпального канала в про­цесс могут вовлекаться все пять пальцев руки, что ука­зывает на компрессию и локтевого нерва, который про­ходит через собственный небольшой канал по передней поверхности запястья. В основном это возникает у боль­ных с ревматоидным артритом.

Диагноз синдрома запястного канала может быть поставлен по характерным клиническим признакам и хорошему эффекту от инъекционной терапии. Но пра­вильно поставить диагноз и получить эффект от лече­ния недостаточно. Необходимо выяснить причину болез­ни. Синдром запястного канала может быть одним из признаков дебюта ревматоидного артрита. Он встреча­ется у половины таких больных. Также он может встре­чаться и при других видах артрита с поражением запяс­тья. Определенный интерес представляет тот факт, что при артрите суставов запястья с выраженным отеком проявления рассматриваемого синдрома могут исчез­нуть спонтанно. Это, по всей вероятности, связано с размягчением поперечной связки запястья, что приво­дит к уменьшению давления в карпальном канале и уменьшению компрессии срединного нерва. Синдром запястного канала зачастую встречается у больных с иммобилизованной верхней конечностью — предположительно вследствие отека кисти. Усилить отек кисти мо­гут препараты, задерживающие жидкость в тканях, та­кие, как бутадион и другие производные пиразолона. В ревматологии при лечении больных с капсулитом пле­чевого сустава применяют фенилбутазон (бутадион), который облегчает боль, но вследствие увеличения за­держки жидкости может провоцировать усиление симптомов компрессии срединного нерва. При этом иногда ошибочно устанавливают диагноз “синдром плечо-кисть”.

Еще статьи:  Ноет лучезапястный сустав

Синдром запястного канала может развиваться у беременных в связи с задержкой жидкости в организ­ме. Он встречается также при гипотиреозе вследствие скопления микседематозного вещества в карпальном канале, акромегалии вследствие разрастания тканей запястья, амилоидозе. Но в большинстве случаев явной причины заболевания выявить не удается. Синдром обычно встречается у женщин средних лет, что может быть связано с постепенным уплотнением поперечной связки запястья или изменениями карпальных костей (развитие так называемых шипов).

Синдром канала Гуйона

Синдром канала Гуйона встречается реже, чем синдром запястного канала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой арте­рии у медиального края гороховидной кости. При раз­витии патологического процесса в этой области могут сдавливаться поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать вазомоторно-трофические нарушения в области IV-V и частично III пальцев. Одно­временно может наступить атрофия мышц малого ладон­ного возвышения.

Клиническая картина характеризуется болью и па­рестезиями, преимущественно в ночное время, и разви­тием трофических расстройств в области IV-V и локте­вой поверхности III пальцев, болезненности и неболь­шого припухания в области гороховидной кости и меди­альней от нее, уменьшения мышечной силы V пальца и атрофии мышц hypothenar.

Болезнь де Кервена

В основе болезни де Кервена (стенозирующий тен­довагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца кисти) лежит сужение I канала тыль­ной связки запястья, что приводит к сдавлению сухожи­лий и их влагалищ, которое проявляется болью в облас­ти шиловидного отростка лучевой кости при движении в запястье и сжатии кисти в кулак. Иногда заболевание связано с ревматоидным артритом, но чаще — с перегруз­кой I пальца кисти вследствие выполнения тяжелого фи­зического труда. В ряде случаев отмечается отек в об­ласти шиловидного отростка, который может быть бо­лезненным при надавливании. При более тяжелом те­чении заболевания отмечается осязаемая крепитация, которую можно ощутить в области сухожилия при дви­жении I пальца. Однако существенного значения при постановке диагноза этот симптом не имеет. Диагноз уточняется путем тщательной локализации места боле­вой чувствительности и с помощью специфического теста. Тест проводятся следующим образом. Кисть боль­ного, лежащую в срединном положении, начинают сги­бать в запястьи в локтевом направлении, а затем надав­ливают на I палец, сгибая его дальше. Это движение провоцирует боль в области заинтересованных сухожи­лий. Если тест положительный и заболевание длится не слишком долго, то местная инъекционная терапия обычно весьма эффективна.

Техника инъекционной терапии

Лучезапястный сустав

Наиболее удобное место для инъекции в лучеза­пястный сустав определяют путем осмотра и пальпации. Больной сидит удобно за столом, его запястье лежит на столе на маленькой подушке. Палец врача пальпирует Т-образный разрыв (“нога” и “перекладина”) между кон­цом лучевой кости и костями запястья. Инъекцию вы­полняют в соединение между “ногой” и “перекладиной” разрыва. Иглу располагают под углом 60° к поверхнос­ти, наклоненной по направлению к голове больного (рис.16). Если место введения определено правильно, то иглу можно легко продвинуть на требуемую глубину и инъекцию сделать с небольшим сопротивлением. Ре­комендуемая смесь для введения состоит из 1 мл ПГКС и 4 мл лидокаина. Полезно, но не обязательно, наложить толстую повязку или шину, чтобы ограничить движения в кисти на 24 ч.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 16. Инъекция в лучезапястный сустав

Артрограмма кисти показывает, что лучезапяст­ный сустав часто сообщается с дистальным лучелоктевым суставом, а также с сухожильными влагалищами вблизи сустава. Поэтому иногда можно наблюдать улуч­шение в структурах, в которые непосредственно препа­раты не вводились.

Как уже упоминалось, при хондрокальцинозе, а также подагре предпочтительнее назначить нестероид­ные противовоспалительные препараты, а не вводить в сустав ПГКС.

Дистальный лучелоктевой сустав

Для проведения инъекции больной и врач садят­ся удобно за стол друг против друга. Врач берет сустав больного между указательным и большим пальцами пра­вой руки и мягко супинирует и пронирует предплечье больного. Таким образом можно ощутить линию суста­ва. Для введения используют шприц объемом 2 мл с тон­кой иглой. Иглу вводят почти тангенциально под базаль­ные связки сустава и проникают ею в его полость (рис.17). Рекомендуют вводить смесь из 0,5 мл ПГКС, например, метилпреднизолона, и 1.5 мл лидокаина -все, что может вместить сустав, если он не сообщается с другими структурами, такими как сухожильные вла­галища вблизи сустава. Поэтому иногда можно наблю­дать улучшение в структурах, в которые непосредствен­но препараты не вводились.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 17. Инъекция в дистальный лучелоктевой сустав

Как уже упоминалось, при хондрокальцинозе, а также подагре предпочтительнее назначить нестероид­ные противовоспалительные препараты, а не вводить в сустав ПГКС.

Запястно-пястный сустав I пальца

Перед инъекцией в запястно-пястный сустав I пальца пальпируют суставную щель. Наиболее прием­лемым местом для введения является основание пяст­ной кости I пальца с латеральной стороны (рис.18). Во время инъекции необходимо отвести I палец, чтобы растянуть капсулу сустава. Также важно, чтобы боль­ной не напрягал сухожилия I пальца, потому что это зат­руднит проведение манипуляции. Инъекцию выполня­ют тонкой иглой с использованием смеси из 0,5 мл ПГКС и 0,5 мл 1% раствора лидокаина. Необходимо предуп­редить больного, что быстро наступающее облегчение связано с действием обезболивающего вещества и оно кратковременное. После этого может отмечаться реак­ция на введение в виде усиления боли, сменяющаяся впоследствии исчезновением ее, обусловленным действием глюкокортикостероидов.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 18. Инъекция в запястно-пястный сустав I пальца

Ганглий

Как и в отношении Бейкеровых и других кист, связанных с полостью сустава, нет смысла вводить глю­кокортикостероиды в ганглий. Можно пропунктировать кисту с целью аспирировать содержимое ее через иглу с широким просветом, и таким образом уменьшить дав­ление в ней. Однако обычно киста наполняется вновь из родительской синовиальной структуры. Если ганглий создает проблемы своими размерами или внешним ви­дом, он может быть иссечен хирургическим путем.

Синдром запястного канала

При легком течении синдрома запястного канала больным назначают покой, иммобилизацию лучеза­пястного сустава на ночь при помощи шины, нестероидные противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта показано проведение инъекционной терапии (рис.19). Перед инъекцией предплечье фиксируют в положении супинации при слегка разогнутом лучеза­пястном суставе. Иглой длиной 2-3 см прокалывают кожу ладонной поверхности лучезапястного сустава несколько латеральней середины проксимальной кож­ной складки на границе предплечья и запястья, направ­ляя иглу внутрь под углом 30-40° и вперед по направле­нию к ладони. Используют иглу с тонким отверстием. Инъекцию проводят на глубину не более чем 5-9 мм от поверхности кожи в тканевое пространство, которое ока­зывает небольшое сопротивление инъекционному дав­лению.Вводят смесь, состоящую из 0,5-1,0 мл ПГКС и 1-2 мл 1 % раствора лидокаина или без последнего. Для лечения всех канальных синдромов лучше использовать дипроспан. Если анестетик инъекционной смеси достиг­нет срединного нерва, то может возникнуть временное онемение I пальца и латеральных поверхностей II, III и половины IV пальцев.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 19. Инъекция при синдроме запястного канала

Синдром канала Гуйона

Для проведения инъекции при синдроме канала Гуйона используют тонкую иглу, которую вводят меди­альней гороховидной кости под углом 30-40° по направ­лению к ладони на глубину 5-7 мм (рис.20). Лекарствен­ная смесь состоит из 0,3 мл ПГКС и 1-2 мл лидокаина. При отсутствии или незначительном эффекте лечения введение повторяют через 7-10 дней.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 20. Инъекция при синдроме канала Гуйона Болезнь де Кервена

При наличии болезни де Кервена определяют ме­сто повышенной болевой чувствительности. После это­го иглу с лекарственной смесью вводят тангенциально вдоль сухожилия. Если игла попадает в просвет сухо­жильного влагалища, то введение препарата происхо­дит без особого сопротивления и при пальпации можно ощутить вздутое сухожильное влагалище по ходу сухо­жилия. Если есть сомнения в правильности введения иглы, следует отсоединить шприц от иглы и попросить больного подвигать I пальцем. Если игла введена слиш­ком глубоко и вошла в сухожилие, то при движении 1 пальца она будет отклоняться. Для введения рекомен­дуется смесь, состоящая из 40 мг метилпреднизолона и 2 мл 1 % раствора лидокаина. Если болезнь де Кервена длится более 6 мес., то зачастую отсутствует реакция на инъекционную терапию и требуется хирургическое вмешательство.

13. Пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы

Анатомия

Суставы, связки и сухожилия

Пястно-фаланговые суставы

Эти блоковидные суставы снабжены плотными во­локнистыми и волокнисто-хрящевыми связками, распо­ложенными на ладонной поверхности сустава, и усиле­ны с каждой стороны боковыми связками. Боковые связ­ки напрягаются при сгибании и расслабляются при раз­гибании и препятствуют латеральному смещению паль­ца при его сгибании. Сухожилия разгибателей пальцев укрепляют с тыльной стороны тонкую суставную кап­сулу каждого сустава. Когда сухожилие разгибателя пальца подходит к дистальному концу головки пястной кости, оно соединяется с волокнами межкостной и чер­веобразной мышц и распространяется по всей тыльной поверхности смежной фаланги. Такое расположение разгибателей известно под названием сухожильного растяжения. В области пястно-фалангового сустава су­хожильное растяжение связано фасциальными пучка­ми с боковыми связками.

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы

Эти суставы имеют сходное анатомическое стро­ение. Они представляют собой истинно блоковидные су­ставы, движения в которых ограничиваются только сги­банием и разгибанием. Связки этих суставов подобны связкам пястно-фаланговых суставов. Каждый межфа­ланговый сустав имеет тонкую капсулу, усиленную су­хожильным растяжением разгибателей, плотной ладон­ной связкой и боковыми связками, укрепляющими сус­тав с каждой стороны. Ниже проксимального межфалан­гового сустава сухожилие разгибателя делится на три отдельных пучка — средний и два боковых. Средний пу­чок прикрепляется к основанию II фаланги, а боковые проходят по обе стороны II фаланги, затем соединяются и прикрепляются к тыльной поверхности ногтевой фаланги. Ладонная и боковые связки препятствуют гиперэкстензии в проксимальном и дистальном межфа­ланговых суставах.

Суставная капсула и синовиальная оболочка

При согнутых в кулак пальцах головки пястных ко­стей образуют округлые выпуклости, отстоящие одна от другой почти на 1 см (рис.21). Дистальная часть суставной капсулы и синовиальная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность капсулы, прикреплены к ос­нованию проксимальной фаланги и головке пястной кости. Однако над головкой пястной кости суставная капсула остается свободной.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 21. Пястно-фаланговый сустав в согнутом положении (Щель пястно-фалангового сустава расположена на некотором расстоянии от головки пястной кости при согнутой проксимальной фаланге)

Кожа на ладони сравнительно толстая и покрыва­ет жировую подушку между кожей и пястно-фаланго­вым суставом. Это затрудняет пальпацию ладонной по­верхности суставного промежутка и суставной капсу­лы, и результаты ее менее удовлетворительны, чем при пальпации дорсо-латеральных поверхностей.

Расположение суставной капсулы и синовиальной оболочки в проксимальном и дистальном межфаланго­вых суставах подобно тому, которое описано для пяст­но-фалангового сустава. Синовиальная оболочка и суставная капсула межфаланговых суставов прочно прикреплены к основанию дистальной фаланги, образу­ющей сустав, и еще более прочно — к проксимальной фаланге.

Особенности диагностики

Болезненность и нарушение функции суставов пальцев рук наблюдаются при целом ряде воспалитель­ных артропатий, а также при деформирующем остео­артрозе и дегенеративно-дистрофических синдромах преимущественно травматического генеза. Наиболее часто эти суставы вовлекаются в патологический про­цесс при ревматоидном и псориатическом артрите. К более редким причинам их воспаления относятся сис­темная красная волчанка, системная склеродермия, по­дагра, болезнь Шегрена, инфекционный вирусный арт­рит, болезнь Бехтерева (скандинавская форма).

Симметричное поражение пястно-фаланговых суставов, особенно II-III, проксимальных межфаланго­вых суставов является типичным для ревматоидного артрита. Со временем проксимальные межфаланговые суставы могут приобретать веретенообразную форму. Изменения в сухожилиях и мышцах приводят к форми­рованию стойких деформаций кистей (ульнарная деви­ация, деформация пальцев в виде “пуговичной петли”, “лебединой шеи”). Следует помнить о так называемых суставах исключения ревматоидного артрита: дисталь­ные межфаланговые, I пястно-фаланговый, проксималь­ный межфаланговый V пальца. Однако практическое значение выделения этой группы суставов при ранней диагностике заболевания не нужно переоценивать. Нам приходилось наблюдать пациентов, у которых ревмато­идный артрит на протяжении нескольких месяцев дебютировал воспалением именно этих (чаще прокси­мального межфалангового V пальца или I пястно-фалан­гового) суставов или моноартритом другой нетипичной для начала болезни локализации (плечевые, височно-нижнечелюстные суставы, грудино-рукояточное сочленение).

Для псориатического артрита характерно пораже­ние дистальных межфаланговых суставов, осевое пора­жение трех суставов одного пальца, параартикулярный отек с развитием сосискообразного пальца. Определен­ное диагностическое значение имеют также синюшный оттенок кожи над пораженными суставами, помутнение ногтевой пластинки или точечные углубления на ней (симптом наперстка), лучше видимые при боковом ос­вещении. Последние два симптома чаще наблюдаются при одновременном поражении дистальных межфалан­говых суставов.

При остеоартрозе могут выявляться плотные, сим­метричные, иногда болезненные при пальпации узлова­тые утолщения в области боковых поверхностей дис­тальных межфаланговых (узелки Гебердена) или проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). Нередко встречающаяся при этом заболева­нии утренняя скованность в кистях практически никог­да, в отличие от артритов, не длится более 1ч.

Другие клинические особенности, а также лабо­раторные данные и результаты рентгенологического исследования дают возможность уточнить характер по­ражения суставов кистей.

Сухожильные влагалища на пальцах

Расположение сухожильных влагалищ на кисти вариабельно, особенно при ревматоидном артрите, ког­да могут возникать коммуникации сухожилий, которые приводят к соединению сухожильных влагалищ, в нор­ме разделенных.

Показаниями для инъекций в сухожильные вла­галища являются ушиб, тендовагинит, появление узел­ков на сухожилиях при ревматоидном артрите.

Наиболее часто при ревматоидном артрите воспа­ляются сухожильные влагалища разгибателей запястья. Несколько реже встречается тендовагинит сухожилий сгибателей. Иногда можно видеть сосискообразную опу­холь на ладони вследствие накопления жидкости в су­хожильном влагалище.

При ревматоидном артрите на сухожилиях сгиба­телей могут образовываться узелки. Они представляют собой грануляционную ткань, иногда с некротическим центром, которая имеет тенденцию к образованию спа­ек между сухожилиями и сухожильными влагалищами, окружающими тканями. Даже когда нет спаек, узелко­вые образования могут затруднять прохождение сухо­жилий через анатомические сужения на своем пути. Обычно это происходит на уровне фиброзных полосок у основания фаланг. Узелки можно пропальпировать на уровне проксимальной фаланги, более часто они прикреплены к сухожилию на ладонной поверхности, на уровне дистальной ладонной складки.

“Защелкивающийся”, или “пружинящий” палец (тендовагинит поверхностных сгибателей пальцев)

Причиной заболевания чаще всего является дли­тельная микротравма, особенно профессиональная, при которой наблюдается длительное давление на ладонь и пальцы (портные, штамповщики, слесари и др.). След­ствием этого является сужение связочного канала, по которому проходят сухожилия поверхностных сгибате­лей в синовиальных влагалищах. В патологический про­цесс вовлекаются синовиальные влагалища, сухожилия и кольцевидные связки, образующие каналы.

Основным симптомом является боль у основания одного или нескольких пальцев, чаще I, II и IV, на ладонной поверхности. Боль возникает или усиливается вследствие давления в области основания пальцев, а также при сгибании и разгибании их. Иногда боль иррадиирует в кисть и предплечье. Пальпаторно определяется болезненность на ладонной поверхности над пястно-фаланговым суставом. В этом же месте может определяться плотное образование округлой формы, диаметром до 5 мм, которое представляет собой веретенообразную деформацию сухожилия.

В начальный период заболевания боль появляет­ся лишь при быстрых и напряженных движениях, иног­да при этом слышно щелканье. Позднее защелкивание приобретает почти постоянный характер и препятствие преодолевается при помощи здоровой руки. В этот пе­риод опухолевидное уплотнение хорошо пальпируется. В заключительной фазе заболевания пальцы остаются фиксированными, чаще всего в разогнутом положении, и защелкивание перестает быть постоянным симптомом.

Дифференциальную диагностику проводят с на­чальными проявлениями контрактуры Дюпюитрена (постепенно прогрессирующая сгибательная контракту­ра только IV и V пальцев, отсутствие боли и щелканья), травматическими и артрогенными контрактурами и де­формациями (клинические и рентгенологические симптомы).

Поражение мелких суставов и сухожильных вла­галищ пальцев рук в короткие сроки приводит к разви­тию контрактур, подвывихов, а в дальнейшем к полной обездвиженности суставов и нетрудоспособности боль­ного. Развитие местной инъекционной терапии внесло важный вклад в решение этой проблемы. Использова­ние ее в лечении ревматоидного и псориатического арт­рита с поражением мелких суставов и сухожильных вла­галищ позволяет предотвратить в ряде случаев прогрес­сирующее развитие обездвиженности суставов и сохра­нить трудоспособность больного или способность к самообслуживанию.

Техника инъекционной терапии

Инъекции в мелкие суставы достаточно болезнен­ны и обычно тяжело переносятся больными. Иногда па­циентам с повышенной болевой чувствительностью при­ходится даже вводить дремотные дозы диазепама или натрия оксибутирата.

Не следует делать слишком много инъекций за один сеанс. Генерализованный отек кисти и предплечья у больных с ревматоидным артритом затрудняет внут­рисуставное введение из-за невозможности правильно сориентироваться в месте введения. В таких случаях не­обходимо предварительно провести лечение нестероид­ными противовоспалительными препаратами, создать возвышенное положение для пораженной кисти. Можно также прибегнуть к назначению диуретиков. Необходимо учитывать несколько общих моментов. Во-первых, поскольку объем суставов маленький и доза вводимого препарата небольшая, должны использовать­ся шприцы объемом 2 мл, но не меньше, чтобы у врача не потерялось так называемое чувство инъекции. Во-вторых, по этой же причине необходимо использовать тонкую иглу. Использование очень тонких игл нежела­тельно, так как это значительно увеличивает сопротив­ление при инъекции. Заранее нужно проверить иглу на проходимость применяемой для введения лекарствен­ной смесью. Некоторые местные анестетики и глюкокор­тикостероиды, такие, как гидрокортизон, при смешива­нии имеют тенденцию к флоккуляции и могут забивать просвет тонкой иглы. Для введения в мелкие суставы хорошо зарекомендовали себя смеси I /о раствора лидо­каина и кеналога в различных соотношениях. В ряде слу­чаев рационально вводить 0,2-0,3 мл метилпреднизоло­на или дипроспана без анестетика.

Пястно-фаланговые суставы

Как и при инъекциях в другие мелкие суставы кистей, желательно, чтобы больной и врач сидели и ра­ботали через угол стола. Линию сустава находят путем пальпации. Это максимально облегчается, если попро­сить больного расслабить кисть и совершать вращатель­ные движения пальцем вдоль продольной оси. Это дела­ет линию сустава очевидной даже при осмотре. Необхо­димо помнить, что линия сустава располагается на I см проксимальней гребня фаланги. Растягивают палец больного одной рукой, а другой делают инъекцию вдоль линии сустава, тангенциально к нему, как раз под сухо­жилие разгибателя (рис.22). Врач держит свой

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 22. Инъекция в пястно-фаланговый сустав

указательный палец на другой стороне сустава, и если инъекция проведена точно, он может почувствовать, как сустав становится равномерно напряженным (раздутым). Необходимо использовать небольшие объе­мы лекарственных препаратов. Пястно-фаланговый сустав обычно не соединяется с другими суставами и влагалищами сухожилий сгибателя на кисти. После про­ведения инъекции полезно наложить плотную повязку на пальцы, чтобы свести до минимума пользование кис­тью и таким образом исключить натяжение сухожилий вокруг сустава. Напряжение последних способствует просачиванию введенного препарата в кровоток. Одна­ко этого можно и не делать. Инъекции можно прово­дить в амбулаторных условиях. При этом больного пре­дупреждают о том, что он не должен пытаться выпол­нять любую, особенно тяжелую работу кистью в тече­ние 24 ч.

Проксимальные межфаланговые суставы

Методика инъекций в проксимальные межфалан­говые суставы такая, как и методика инъекций в пяст­но-фаланговые суставы. Особенностью является то, что проксимальный межфаланговый сустав имеет искрив­ленную суставную поверхность, поэтому пытаться вводить иглу прямо в центр сустава нельзя. Больного не­обходимо усадить и дать возможность расслабиться, затем найти линию сустава, согнуть его под углом 45 и слегка растянуть. Иглу вводят сбоку тангенциально суставу под сухожилие разгибателя (рис.23). Смесь для инъекции состоит из 0,25 мл кеналога и 0,5 мл лидокаина или 0,3 мл дипроспана. Необходимо помнить, что зачастую проксимальный межфаланговый сустав со­общается с влагалищем сухожилия сгибателя и поэто­му после введения желательно обеспечить суставу неподвижность в течение 24 ч.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 23. Инъекция в проксимальный межфаланговый сустав

Дистальные межфаланговые суставы

Инъекция может быть выполнена таким способом, какой использовался для проксимальных межфаланго­вых суставов, но вводить нужно препараты еще мень­ших объемов с использованием тонкой иглы и шприца объемом 1 мл. Не следует пытаться выполнить инъек­цию до тех пор, пока абсолютно точно не определится линия сустава, а иногда это выполнить бывает крайне трудно. Линия сустава лучше пальпируется при пере­разгибании дистальной фаланги. Необходимо помнить, что корень ногтя расположен очень близко к дисталь­ному межфаланговому суставу и может быть повреж­ден неточно выполненной инъекцией. Это в свою оче­редь может привести к постоянной деформации ногтя. Ошибкой является проведение инъекции в кистозные расширения в области сустава, геберденовские узелки. Кисты, расположенные в области сустава, сообщаются с его полостью посредством клапанного аппарата, и инъ­екция в полость кисты не приводит к изменениям в суставе.

Сухожильные влагалища

Узелки, расположенные на сухожилиях сгибате­лей пальцев, можно инфильтрировать смесью из 0,3 мл дипроспана и 0,5 мл 1 % раствора лидокаина. Альтерна­тивой может быть попытка провести инфильтрацию смеси вокруг узелка, но в большем ее объеме. Если сухожильное влагалище распухшее на всем своем протяжении, лучше попытаться ввести смесь внутрь са­мого влагалища. Инъекция обычно выполняется в поло­жении больного сидя, ладонная поверхность кисти по­вернута вверх. Врач выполняет инъекцию, направляя иглу к запястью больного. Иглу продвигают медленно до тех пор, пока она не найдет пространство, где введе­ние препарата осуществляется без сопротивления. Для тех, кто не владеет техникой введения, может быть про­ще проводить манипуляцию иглой, отсоединенной от шприца. Иглу надо продвигать медленно, пока она не достигнет точки, в которой будет наклоняться при сги­бании пальца. Затем иглу слегка выводят в обратном направлении, надевают на нее шприц и делают инъекцию.

Тендовагинит, возникший на разгибательной по­верхности запястья, хорошо поддается инъекционной терапии, но так как сухожильное влагалище само по себе редко бывает болезненным, то обычно направлен­ного лечения не требуется.

“Защелкивающийся”, или “пружинящий” палец

Инъекционная терапия показана главным образом при начальных проявлениях “защелкивающегося , или “пружинящего” пальца. Для введения используют тон­кие иглы. Иглу вводят у основания “защелкивающего­ся” пальца, в области припухания по ходу сухожилия под углом 30°- 40°. При попадании иглы в просвет сино­виального влагалища лекарственная смесь, состоящая из 0,3 мл ПГКС и 1 мл лидокаина, вводится практичес­ки без усилия. После инъекции рекомендуется создать покой кисти путем наложения шины на 24 — 48 ч.

14. Тазобедренный сустав

Анатомия

Тазобедренный сустав — сфероидальное сочлене­ние, образованное круглой головкой бедренной кости и чашеобразной вертлужной впадиной. Вертлужная впа­дина образуется слиянием трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. По краю вертлужная впадина окружена углубляющей ее волокнисто-хрящевой склад­кой — губой, которая уменьшает диаметр выхода из впа­дины, образуя хрящевой ободок, охватывающий голов­ку бедра. Нижняя часть губы разомкнута и образует вертлужную вырезку, которая перекрывается попереч­ной связкой, превращая вырезку в отверстие, через ко­торое в сустав проходят кровеносные сосуды.

Суставная капсула крепкая, плотная, прикрепля­ется проксимально к краю впадины, к губе и попереч­ной связке. Дистально капсула окружает шейку бедра и впереди прикрепляется к межвертельной линии, а сзади — к шейке бедренной кости.

Тазобедренный сустав фиксируется рядом связок (рис.24).

Подвздошно-бедренная связка, пересекая пе­реднюю поверхность капсулы, тянется от передней ниж­ней ости подвздошной кости к передней поверхности основания шейки бедра и межвертельной линии. При выпрямленном туловище связка препятствует поворо­ту таза назад вокруг головки бедренной кости, сильно вдавливая бедренную головку во впадину.

Лобково-бедренная и седалищно-бедренная связ­ки охватывают тазобедренный сустав соответственно по медиально-нижней и задней поверхности, ограничи­вая отведение, вращение и приведение бедра. Лобково-бедренная связка тянется от лонной кости книзу, к малому вертелу, и вплетается в суставную капсулу. Седалищно-бедренная связка начинается сзади сустава от хрящевого ободка вертлужной впадины в области седа­лищной кости, идет латерально и кверху, сливаясь с кру­говыми волокнами капсулы у внутренней поверхности большого вертела.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 24. Тазобедренный сустав (вид спереди): связочный аппарат

Круглая связка бедра является внутрикапсулярной связкой, которая проходит от головки бедра к ниж­ней части суставной впадины. Она представляет собой канал, по которому в головку бедренной кости прохо­дят кровеносные сосуды.

Синовиальная оболочка выстилает глубокую по­верхность суставной капсулы и окружает круглую связ­ку в виде влагалища.

В области тазобедренного сустава располагается ряд синовиальных сумок: подвздошно-гребешковая, вер­тельная, седалищно-ягодичная (рис.25).

Подвздошно-гребешковая сумка лежит между зад­ней поверхностью подвздошно-поясничной мышцы и передней поверхностью сустава в промежутке между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 25. Тазобедренный сустав (вид спереди): расположение слизистых сумок

В норме она сообщается с полостью сустава в 15% слу­чаев.

Вертельная сумка расположена между большой ягодичной мышцей и заднебоковой поверхностью боль­шого вертела. Сумка отделяет глубокую поверхность большой ягодичной мышцы от седалищного бугра и от наружной широкой мышцы бедра.

Седалищно-ягодичная сумка лежит на седалищ­ном бугре.

Костные ориентиры

Гребень подвздошной кости спереди оканчивает­ся передней верхней остью, а сзади — задней верхней остью. Седалищный бугор лежит под ягодичной мыш­цей и легко пальпируется при согнутом бедре. Большой вертел расположен ниже подвздошного гребня на рас­стоянии, равном ширине ладони, на полпути, лежащем между седалищным бугром и передней верхней остью.

Особенности диагностики

Тазобедренный сустав — это наиболее глубоко рас­положенный под мягкими тканями сустав, поэтому экссудативные изменения, припухлость и болезненность при пальпации удается выявить в исключительно ред­ких случаях. Иногда информативна глубокая пальпация над серединой паховой связки и несколько дистальнее ее. В основном же при диагностике поражений тазобед­ренного сустава приходится ориентироваться на жало­бы, болезненность и ограничение подвижности при пас­сивных движениях, рентгенологические данные. Типич­ными являются жалобы на боль при ходьбе, нередко и в покое, в ягодичной и паховой областях, а также в проксимальном отделе нижней конечности по ходу бед­ренной кости. Подвижность в тазобедренном суставе ис­следуется в положении больного лежа на жесткой ку­шетке. Разгибание в суставе выполняют в положении больного на боку, все остальные виды движений — на спине. Угол сгибания, равный в норме 115°, определя­ют, максимально притягивая согнутую в коленном сус­таве конечность к животу. При этом необходимо сле­дить, чтобы таз не принимал участия в сгибании. Разги­бание бедра (20°) проверяют при оттягивании выпрям­ленной ноги кзади, неподвижном тазе и позвоночнике. Амплитуду отведения и приведения (соответственно 45° и 40°) определяют также при разогнутой конечности, одной рукой охватив лодыжку и двигая ногу в соответ­ствующем направлении, а второй — фиксируя таз надав­ливанием на гребень противоположной подвздошной кости. Целесообразно также производить отведение при согнутых на 90″ тазобедренном и коленном суставах. Одним из наиболее ранних признаков поражения тазо­бедренного сустава являются ограничение и болезнен­ность ротационных движений, которые выполняются ко­нечностью, согнутой на 90° в тазобедренном и коленном суставах. Вариант этого исследования — ротация при уме­ренном надавливании на коленный сустав по направле­нию к тазобедренному. У здоровых лиц угол внутренне­го и наружного вращении составляет 45°. Следует так­же помнить о необходимости сравнительного измерения истинной длины конечностей (от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки). Если она с обеих сторон одинакова, а различается только види­мая длина ног (от пупка до медиальной лодыжки), то это может быть связано с перекосом таза, обусловлен­ным в ряде случаев другими причинами (например, из­менениями в позвоночнике).

При ревматоидном артрите тазобедренный сустав обычно безболезненный или слегка болезненный до тех пор, пока весь хрящ, несущий нагрузки, не будет разру­шен. В данном случае боль прежде всего будет связана с механическим повреждением, что характеризует позднюю стадию процесса. При нарушении конгруэнт­ности суставных поверхностей трение головки бедрен­ной кости о вертлужную впадину при ходьбе часто про­изводит громкий, слышимый на расстоянии характер­ный скрип. Аналогичная ситуация наблюдается при вов­лечении в процесс тазобедренного сустава при псориа­тическом артрите, болезни Бехтерева, синдроме Рейте­ра и других видах артрита.

Вместе с тем в ряде случаев боль и ограничение движений в суставе опережают выраженные нарушения анатомических взаимоотношений между головкой бед­ренной кости и вертлужной впадиной. Эти проявления могут быть обусловлены асептическим некрозом голов­ки бедренной кости, остеофитами при остеоартрозе, а при анкилозирующем спондилоартрите — оссификацией капсулы. Вышеназванные причины могут быть диагнос­тированы клинически и подтверждены при рентгеноло­гическом исследовании.

Однако в области тазобедренного сустава есть места, где могут возникать болевые ощущения, не свя­занные с самим суставом. Это область большого верте­ла, где источником боли могут быть поражение сумок больших вертелов или энтезопатии, седалищная бугри­стость, зона иннервации латерального кожного нерва бедра.

Область большого вертела

Зачастую невозможно дифференцировать боль, возникающую в сумке большого вертела, с болью, воз­никающей в местах прикрепления мышц и сухожилий к большому вертелу (энтезопатии). Это область прикреп­ления мощного фиброзного пласта, ягодичной фасции к верхушке большого вертела. Место прикрепления сред­ней ягодичной мышцы также тесно связано с фасцией в этой области. Латеральней и ниже располагается мес­то прикрепления большой ягодичной мышцы и лежащей под ней сумки. Где бы ни локализовался источник бо­ли,метод,используемый для ее купирования,один.

Боль в области большого вертела наблюдается при различных видах полиартрита (чаще ревматоидном, ан­килозирующем спондилоартрите), а также при синдро­ме “щелкающего бедра”, который возникает после слож­ного (комбинированного) движения в тазобедренном суставе. Больной обнаруживает, что при одновременном приведении и сгибании бедра в области сустава возни­кает щелкающий звук, обусловленный прохождением подвздошно-бедренной связки над верхушкой большо­го вертела. Это может раздражать подлежащие струк­туры и впоследствии являться постоянным источником боли при ходьбе, которую больной пытается облегчить дальнейшим щелканьем.

Область седалищной бугристости

Седалищная бугристость пальпируется глубоко с медиальной стороны ягодиц. Она несет всю тяжесть тела в сидячем положении. Хотя седалищная бугристость хо­рошо окутана подкожной жировой клетчаткой, защище­на слизистой сумкой и прикрепляющимися здесь мыш­цами, она иногда становится болезненной. Это может быть связано с воспалением седалищно-ягодичной сум­ки или энтезопатиями при анкилозирующем спондило­артрите и других серонегативных артритах. В ряде слу­чаев очевидной причины боли найти не удается,

Еще статьи:  Мазь для подвижности суставов

Невралгия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта)

Болезнь Рота-Бернгардта — это нейропатия, возни­кающая вследствие ущемления латерального кожного нерва бедра в месте его прохождения через глубокую фасцию приблизительно на 10 см ниже и медиальней передней верхней ости гребня подвздошной кости. Нерв обеспечивает кожную чувствительность передней и боковой поверхности середины бедра. Он не имеет дви­гательной ветви. В типичном случае есть четко очерчен­ная овальная область ослабления или потери болевой чувствительности при булавочном уколе на передне­боковой поверхности бедра. Есть также тактильные и тепловые парестезии в области иннервации нерва. Боль­ные обычно точно определяют эти ощущения на коже. Описанная симптоматика контрастирует с болью, ощу­щаемой в середине передне-боковой поверхности бед­ра, которая связана с повреждениями в позвоночнике (I — III поясничные позвонки). Они не могут быть точно определены больным.

Диагноз подтверждается путем выявления локаль­ной болезненности в месте выхода нерва из глубоко ле­жащих тканей через плотную фасцию верхней части бедра, обычно на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости. Эту точку можно определить путем тщательной пальпации или с помощью легкого постуки­вания молоточком.

Болезнь Рота-Бернгардта необходимо дифферен­цировать с начальными проявлениями опоясывающего лишая в области передней поверхности бедра, посколь­ку боль тоже поверхностна и может быть довольно точ­но локализована. Есть и другие источники боли в этой области. Так, боль, связанная с поражением тазобедрен­ного сустава, уточняется путем тщательного исследова­ния объема движений в нем, особенно ротации, отведе­ния и ротации в согнутом положении тазобедренного сустава. Также следует помнить, что боль в этой зоне может быть при болезни Педжета, костных поврежде­ниях в бедре и костях таза.

Техника инъекционной терапии

Показаний к проведению инъекций в тазобедрен­ный сустав почти нет. Это обуславливается следующи­ми причинами.

Во-первых, появление значительной болезненности в тазобедренном суставе при движениях на фоне ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, псориати­ческого артрита, болезни Рейтера, других реактивных артритов, как правило, свидетельствует о наличии поздних стадий поражения, когда внутрисуставные инъ­екции ПГКС уже вряд ли могут помочь. В этих случаях следует думать о необходимости протезирования суста­ва. Инъекционная терапия при асептическом некрозе го­ловки бедренной кости не только нецелесообразна, но может нанести вред. При преимущественно дегенера­тивно-дистрофических поражениях (деформирующий остеоартроз, оссификация капсулы) дополнительная травматизация сустава также способна усугубить тече­ние патологического процесса.

Во-вторых, уменьшение интенсивности боли пос­ле внутрисуставного введения ПГКС в большей мере связано с проявлением системного действия препарата и сравнимо с эффективностью внутримышечного введе­ния.

В-третьих, для проникновения в сустав необходи­мы длинные иглы и правильное определение направле­ния иглы во время введения. Сложность последнего обусловлена тем, что невозможно пропальпировать пространство между двумя сочленяющимися костями, как это можно сделать при инъекции в коленный или лучезапястный суставы. Более того, часто невозможно убедиться в том, что игла проникла в сустав. Аспириро­вать жидкость из тазобедренного сустава сложно даже опытному специалисту, использующему рентгенологи­ческий контроль, за исключением случаев, когда сустав­ная капсула растянута хроническим синовитом в тече­ние длительного времени. Как и для других суставов, попытка аспирации синовиальной жидкости может быть безуспешной в связи с ее повышенной вязкостью или блокировкой иглы плотными частичками.

Кроме того, нередко трудно исключить вторичный гнойный артрит. Однако могут возникнуть обстоятель­ства, при которых необходимо пропунктировать сустав именно в целях исключения инфекционного артрита. Техника аспирации жидкости из сустава такая же, как и техника внутрисуставного введения.

У больного, лежащего на спине со слегка согну­тым и ротированным внутрь тазобедренным суставом, отмечают положение передней верхней ости подвздош­ной кости, лонного бугорка и большого вертела. Затем с помощью пальпации находят бедренную артерию и от­мечают ее положение. Все инъекции и пункции в целях аспирации следует проводить латеральней артерии. При переднем доступе кожу и нижележащие ткани обезбо­ливают и аспирационную иглу или троакар, соблюдая полную асептику, вводят латеральней артерии, на 2 см ниже паховой связки. Если игла упирается в кость и нет жидкости, то ее частично извлекают и вводят повторно, направляя латеральней шейки бедра, ориентируясь на положение большого вертела. При боковом доступе сле­дует проколоть кожу более латерально, на уровне ниж­него края большого вертела, и направить иглу внутрь, медиально и вверх вдоль линии шейки бедра. Иглу вво­дят до тех пор, пока она коснется кости, затем немного извлекают назад и повторно вводят под меньшим углом наклона до тех пор, пока она не пройдет через капсулу и синовиальную мембрану.

Область большого вертела

Больного укладывают на кушетку или стол на бок, лицом к врачу, больное бедро находится сверху и согну­то. Вторая нога выпрямлена в тазобедренном суставе. Следует пропальпировать возвышение большого верте­ла, найти точки максимальной болезненности и отме­тить их. В шприц объемом 10 мл набирают смесь, состо­ящую из 1 % раствора лидокаина и 1 мл метипреда или дипроспана. Используют иглу длиной не менее чем 5 см. После обработки кожи антисептиком вводят в обозна­ченную точку иглу и продвигают до тех пор, пока кон­чик ее не достигнет верхушки большого вертела. Если игла уперлась в кость, то необходимо ее несколько из­влечь и снова продвинуть под большим углом к горизон­тали. Цель — достичь места прикрепления ягодичной фасции. Вся область широко инфильтрируется смесью местного анестетика и ПГКС. Процедуру выполняют аналогичным образом, если боль локализуется в месте прикрепления большой ягодичной мышцы ниже задне­латерального края большого вертела.

Область седалищной бугристости

Проведение инъекции в область седалищной буг­ристости такое же, как и в область большого вертела [рис.26). После тщательной пальпации определяют точку максимальной болевой чувствительности и эту об­ласть инфильтрируют лекарственной смесью.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 26. Инъекция в область седалищной бугристости

Для выполнения этой манипуляции больной дол­жен лечь на кушетку на бок, лицом в противоположную от врача сторону. В шприц набирают 10 мл лидокаина и 1 мл ПГКС и с помощью длинной иглы широко инфильт­рируют область болевой чувствительности.

Невралгия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта)

После определения точки выхода нерва через фас­цию в верхней части бедра проводятся инфильтрацию этой области смесью, состоящей из 5 мл местного анес­тетика и 0,5 мл ПГКС.

15. Коленный сустав

Анатомия

Коленный сустав — сложный мыщелковый сустав, состоящий из трех сочленений, имеющих общую сустав­ную полость. Одно сочленение с соответствующим ме­ниском находится между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости, второе, подобной фор­мы и с соответствующим мениском, расположено меж­ду медиальными мыщелками бедра и большеберцовой кости и третье — между надколенником и бедром.

Суставная капсула коленного сустава представля­ет собой тонкую волокнистую перепонку, укрепленную широкой фасцией, сухожилиями и связками, окружаю­щими сустав.

Связка надколенника является продолжением общего сухожилия четырехглавой мышцы и тянется от надколенника до бугристости большеберцовой кости. Маленькая треугольная жировая подушка, известная под названием подпателлярной, лежит ниже надколен­ника между его связкой и синовиальной оболочкой.

Боковые связки

Малоберцовая (латеральная) боковая связка -крепкий округлый фиброзный тяж, сверху прикреплен­ный к латеральному надмыщелку бедра, а внизу — к ла­теральной стороне головки малоберцовой кости. Боль­шеберцовая (медиальная) боковая связка — широкая плоская перепончатая лента, проксимально прикреплен­ная к медиальному надмыщелку бедра, дистально — к ме­диальному мыщелку большеберцовой кости и к медиаль­ной ее поверхности.

Крестообразные связки

Передняя (медиальная) связка прикреплена спе­реди к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости и тянется назад и вверх к латеральному мыщелку бедра, к его медиальной и задней поверхностям. Задняя (латеральная) связка прикрепляется сзади к межмыщел­ковой ямке большеберцовой кости и к задней части ла­терального мениска, а спереди — к внутренней поверх­ности медиального мыщелка бедра. Синовиальная обо­лочка почти полностью покрывает крестообразные связ­ки, которые, таким образом, анатомически расположе­ны вне суставной синовиальной полости.

Медиальный и латеральный мениски — это клино­видные полулунные волокнисто-хрящевые диски, рас­положенные внутри коленного сустава, между мыщел­ками бедра и большеберцовой кости. Каждый мениск своим наружным толстым краем прикрепляется к сус­тавной капсуле, а внутренний тонкий их край свободен.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 27. Коленный сустав (схематический сагиттальный распил)

Синовиальная оболочка

У верхнего края надколенника, позади четырехгла­вой мышцы бедра, синовиальная оболочка образует за­ворот, который простирается вверх над верхушкой над­коленника более чем на 6 см. На рис.27 представлен схематический сагиттальный распил коленного суста­ва.

Синовиальные сумки

В области коленного сустава есть множество сумок (рис.27 и рис. 28). Предпателлярная сумка ле­жит спереди между кожей и надколенником. Поверх­ностная подпателлярная сумка расположена между ко­жей и проксимальной частью связки надколенника. Чуть ниже, между связкой надколенника и большеберцовой костью, залегает глубокая подпателлярная сумка. По­зади сустава расположен подколенный карман, отделя­ющий сухожилие подколенной мышцы от латерального мыщелка бедра. Это не что иное как расширенная часть синовиальной оболочки коленного сустава. Одна икро­ножная сумка лежит позади и сбоку сустава, между латеральной головкой икроножной мышцы и суставной капсулой. Эта сумка обычно сообщается с полостью сустава. Другая икроножная сумка расположена поза­ди и медиально, между медиальной головкой икронож­ной мышцы и суставной капсулой. Она также сообща­ется с полостью коленного сустава. Широкая полупере­пончатая сумка расположена позади коленного сустава с медиальной его стороны. Она находится между полу­перепончатой мышцей и медиальной головкой икронож­ной мышцы.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 28. Коленный сустав (медиальная сторона)

Особенности диагностики

Среди всех суставов человеческого организма ко­ленный сустав наиболее часто подвергается пункции в целях уточнения диагноза или лечения. Коленный сус­тав очень отличается от других суставов. Например, он имеет наибольший объем — до 100 мл. Проведение пунк­ции этого сустава является наиболее легким. Он имеет более ворсинчатую синовиальную оболочку, чем другие суставы, что создает условия для интенсивного обмена между кровью и синовиальной жидкостью. Большая по­верхность синовиальной мембраны увеличивает также проницаемость сустава для бактерий. По этой же при­чине возможно быстрое снижение концентрации введен­ных глюкокортикостероидов в полость сустава за счет проникновения их в кровоток. Введенный в коленный сустав ПГКС не позднее чем через 48 ч. оказывает сис­темное действие. После инъекционной терапии крайне редко удается достичь ремиссии ревматоидного процес­са в коленном суставе более чем на 2 мес. Чаще эффект длится не более 2-3 нед. В отличие от этого эффект местной инъекционной терапии мелких суставов кисти может длиться в течение б мес. и более.

Содержимое воспаленного коленного сустава на­ходится в динамическом равновесии. Скорость реаб­сорбции внутрисуставной жидкости равна скорости ее образования, интервал оборота — от 24 до 48 ч. Таким образом, если жидкость из коленного сустава аспири­рована полностью, то такое же ее количество может быть получено из сустава через 48 ч. При таких обстоя­тельствах введение в сустав глюкокортикостероидов активно подавляет образование жидкости, и здесь иг­рает большую роль предварительное удаление экссуда­та. Опыт показывает, что действие местно введенного глюкокортикостероида намного быстрее и выраженной, если перед проведением инъекции коленный сустав ас­пирирован досуха. Тщательная аспирация немедленно облегчает боль, так как большой объем жидкости вызы­вает растяжение капсулы сустава. У некоторых больных повышение внутрисуставного давления при синовите вызывает образование подколенной кисты с развитием сгибательной контрактуры, а аспирация жидкости позволяет не только избавить больного от боли, но и преодолеть контрактуру.

Клиническая картина поражений коленного сус­тава, особенно воспалительных, достаточно типична и хорошо известна, поэтому проблем в диагностике обыч­но не возникает.

Подколенная киста (киста Бейкера)

Заболевания коленного сустава, вызывающие об­разование выпота, могут приводить к образованию под­коленной кисты. Киста — это растяжение полуперепон­чатой сумки. Она связана с суставной полостью посред­ством клапанного соединения. Жидкость может течь только в одном направлении, из сустава в сумку, где она обычно всасывается. Однако если жидкость образуется в суставной полости быстро и в большом количестве, то сумка будет растягиваться быстрее, чем она сможет вса­сывать поступающую в нее жидкость. В то же время жидкость в сумке концентрируется, становится более вязкой. Так, киста Бейкера при остеоартрозе заполне­на суставной жидкостью нормального вида повышенной вязкости вследствие концентрации в ней гиалуроновой кислоты. Эта киста при таком воспалительном процес­се, как ревматоидный артрит, заполнена густым непроз­рачным содержимым, в состав которого входят лейко­циты, фибрин и другие продукты воспаления.

Подколенные кисты чаще всего встречаются при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Киста может постепенно опускаться вниз по задней поверхности го­лени. Шейка кисты располагается вдоль сосудисто-нервного пучка, исходя из подколенного пространства. Киста может распространяться по различным направ­лениям, изредка она переходит на переднемедиальную поверхность голени. Но чаще, опускаясь по задней поверхности, киста увеличивает область камбаловидной мышцы, производя визуальное впечатление увеличения мышц задней части голени.

Острый синовиальный разрыв

Острый синовиальный разрыв часто встречается при заболеваниях коленного сустава, но распознают его редко. Он происходит обычно на ранних стадиях забо­левания суставов до того как наступает фиброзное уп­лотнение и рубцевание капсулы сустава. Это типично для больных молодого возраста с впервые развившимся артритом, которые, несмотря на выпот в коленном сус­таве, продолжают активно двигаться. Острый синови­альный разрыв может возникнуть у больного в момент подъема со стула, при подъеме по лестнице. Больной ощущает внезапную боль в области задней поверхнос­ти распухшего коленного сустава, распространяющую­ся на голень, которая позже распухает. Отек голени может быть огромным. Синовиальная жидкость запол­няет пространство между мышцами голени. Симптом Гоманса (болезненность икроножной мышцы при паль­пации и максимальном тыльном сгибании стопы) при этом неизменно положителен. Тыльное сгибание стопы вызывает боль в голени как при проведении тестирова­ния, так и при ходьбе. Клинические проявления остро­го синовиального разрыва очень сходны с тромбозом глубоких вен голени. При ошибочном диагнозе тромбо­за и назначении антикоагулянтной терапии острый си­новиальный разрыв может трансформироваться в об­ширную гематому голени. Ключ к правильному диагно­зу кроется в наличии синовиального выпота в коленном суставе до изменений со стороны голени и уменьшении объема сустава после увеличения объема голени. Острое развитие отека голени при наличии выпота в ко­ленном суставе должно расцениваться как острый си­новиальный разрыв до тех пор, пока не будет доказана другая причина. Доказательство синовиального разры­ва можно получить с помощью артрограммы, которая показывает характерное распространение синовиальной жидкости в виде рисунка, напоминающего перо среди мышечных волокон.

Однако боль в области коленного сустава может быть обусловлена не только изменениями в самом суставе, но и рядом других причин, среди которых наи­более частыми являются: предпателлярный бурсит, ча­сто травматического генеза, но иногда наблюдаемый при ревматоидном артрите и других формах артритов; болез­ненные участки в области боковых связок, обычно при остеоартрозе; болезненные точки вокруг надколенника при остеоартрозе, поражающем надколенно-бедренную лакуну коленного сустава.

Предпателлярный бурсит

Предпателлярный бурсит может наблюдаться у лиц, профессия которых связана с длительным пребы­ванием на коленях (шахтеры, паркетчики и др.). Он так­же может развиваться вледствие острой травмы (напри­мер, у хоккеистов при ударе шайбой по коленной чашеч­ке или ниже ее). Иногда он является частью полисино­вита при ревматоидном или псориатическом артрите.

Боковые связки

При остеоартрозе коленного сустава боль часто локализована в одной или нескольких точках, располо­женных в области сустава. Чтобы определить связь боли с повреждением боковых связок, необходимо исследо­вать их с помощью форсированного бокового приведе­ния и отведения ноги в коленном суставе при разогну­том ее состоянии. При проведении манипуляции нельзя оказывать давление на сам коленный сустав. Усилия нужно прилагать на большеберцовую кость ниже колен­ного сустава. При этом необходимо использовать свои руки таким образом, чтобы ладонная поверхность мак­симально давила на кожу больного; иначе во время про­ведения теста будет отмечаться болезненность как раз из-за давления на кожу. При вальгусной и варусной де­формациях колена боль может возникать по двум при­чинам; или это будет боль от сдавления поврежденного большеберцово-бедренного отдела сустава, вследствие чего при форсированном отведении боль ощущается в латеральном отделе вальгусного колена, а при форсиро­ванном приведении — в медиальном отделе варусного колена; или, что встречается редко, в колене с вальгус­ной деформацией (угол, образованный голенью и бедром, открыт кнаружи) боль на форсированное отведение появляется на медиальной стороне вследствие на­тяжения медиальной боковой связки. При варусной же деформации (угол, образованный голенью и бедром, от­крыт внутрь) боль при приведении может ощущаться в области латеральной боковой связки. Очень часто бо­лезненность может быть локализована с помощью паль­пации боковых связок.

Пателло-феморальный остеоартроз

Иным участком, где может возникать боль при от­сутствии воспалительных явлений в области коленного сустава, является участок вокруг края надколенника при надколенно-бедренном остеоартрозе. Для подтвержде­ния этого больному предлагают лечь на спину, его ко­ленные суставы находятся в расслабленом состоянии. Одной рукой надколенник смещают медиально, а вто­рой рукой пальпируют под краем надколенника с меди­альной стороны. Нередко находят одну или две болез­ненные точки. Процедуру повторяют, отдавливая над­коленник латерально и пальпируя под латеральным его краем.

Исследование суставной жидкости

При малейшем подозрении на инфицированность сустава не следует применять внутрисуставное введе­ние глюкокортикостероидов. Аспирированную синови­альную жидкость почти всегда необходимо отправлять на бактериологическое исследование. Этим правилом можно пренебречь только в том случае, если жидкость прозрачная, светлая, невоспалительного характера. Периодически в визуально явно неинфицированной вос­палительной жидкости обнаруживается рост микроор­ганизмов. Иметь результаты бактериологического ис­следования полезно хотя бы для того, чтобы знать, был ли сустав инфицирован к моменту введения или это произошло в результате инъекции. Следует отметить, что при соблюдении техники внутрисуставных введений инфицирование сустава происходит крайне редко.

Инфицированная суставная жидкость напомина­ет гной и часто может иметь неприятный запах. Воспа­лительная жидкость мутная, густая и сравнительно невязкая. Невоспалительная суставная жидкость свет­лая, прозрачная и вязкая. Если нет возможности отпра­вить жидкость в лабораторию на анализ, информацию можно получить при непосредственном ее исследова­нии. Сначала необходимо встряхнуть жидкость в шпри­це, чтобы образовалось немного пузырьков воздуха. Если пузырьки поднимаются медленно, то жидкость по­вышенной вязкости и, следовательно, весьма сомнитель­но, что она воспалительной природы. Аналогичный тест может быть выполнен следующим образом: дать возмож­ность капле жидкости падать с конца шприца. Если вяз­кость жидкости высокая, капля приобретает форму длинной вязкой нити. Степень помутнения жидкости можно оценить, если держать ее в прозрачном шприце или пробирке перед печатной страницей. Если жидкость густая, непрозрачная, через нее невозможно будет уви­деть отдельные слова на странице. Наличие крови в си­новиальной жидкости позволяет предположить травму, злокачественную опухоль, гемофилию. Травма сустава, возникшая на фоне ревматоидного артрита или остео­артроза, с наличием крови во внутрисуставной жид­кости является противопоказанием для инъекционной терапии. Иногда во время пункции сустава возникает незначительное кровотечение. В таких случаях кровь всегда неравномерно смешана с прозрачной жидкостью. В жидкости, оставленной в пробирке на ночь, может обнаруживаться жир. Он может попадать в жидкость только из костного мозга и указывает на перелом мы­щелка или надколенника с просачиванием костно­мозгового жира. Помимо изменения таких физических параметров, как цвет, вязкость, прозрачность, в зави­симости от патологического состояния изменяется ха­рактер муцинового сгустка и цитологического состава синовиальной жидкости.

Изменение основных параметров синовиальной жидкости позволяет дифференцировать дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания суста­вов. Однако эти показатели зависят от давности пора­жения суставов и предшествующей терапии, что на практике значительно снижает диагностическую значи­мость исследования.

Для ревматоидного артрита характерным, хотя и неспецифичным, является наличие в синовиальной жид­кости рагоцитов — нейтрофилов, в цитоплазме которых содержатся включения, состоящие из различных иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора.

Таблица. Исследование синовиальной жидкости

Показатели

Норма

Невоспали­тельная

Воспали­тельная

Гнойная

Цвет

Соломенно-желтый

Янтарный

Желтый

Белесовато-серый

Прозрачность

Прозрачная

Мутноватая

Мутная

Очень мутная

Вязкость

Высокая

Высокая

Низкая

Низкая

Муциновый сгусток

Хороший

Хороший

Плохой

Плохой

Число лейкоцитов

0.2 * 10″/л

0.2 — 2 «lO’/n

2 — 100 *10’/л

Свыше 100 * 10’/л

Нейтрофилы

10 -15 %

15 -25 %

50 -75 %

Свыше 75%

Наличие кристаллов в суставной жидкости мож­но исследовать при помощи поляризационного микро­скопа. Кристаллы уратов имеют форму палочек или игл. Кристаллы пирофосфата кальция могут иметь подобную или ромбовидную форму. Иногда обнаруживаются кри­сталлы ПГКС, введенных в сустав ранее. Форма выяв­ляемых кристаллов вариабельна и не может являться надежным критерием в диагностике вида артрита.

Диагностическое значение исследования синови­альной жидкости существенно повышается при опреде­лении в ней общего белка, иммунологических показа­телей (ревматоидного фактора, комплемента, бета-2-микроглобулина и др.). При одновременном ис­следовании иммунологических и некоторых других па­раметров (активность свободнорадикального окисле­ния, жирнокислотный спектр фосфолипидов) в прите­кающей к конечности (артериальной) и оттекающей от нее (венозной) крови можно получить дополнитель­ную информацию об активности и патогенезе патологи­ческого процесса в суставе. К примеру, артерио-веноз­ное различие уровня R-белков у больных с активным синовитом, требующим инъекций ПГКС, невелико и в среднем в 2 раза ниже по сравнению с нормой и пациентами с хроническим, мало реагирующим на инъекции ПГКС синовитом. Важно, что подобные закономернос­ти практически не зависят от содержания анализируе­мого продукта в венозной крови. Кроме клинических и лабораторных параметров, достаточно надежным кри­терием целесообразности применения глюкокортикос­тероидов у больных с полиартритом является нормаль­ное или укороченное время капиллярно-тканевой диф­фузии кислорода в подкожной клетчатке конечности (менее 15 сек.).

Техника инъекционной терапии

Существует множество доступов для проникновения в коленный сустав с диагностической и лечебной целями . Предпочитают метод, при котором больной си­дит на краю стула или стола, коленный сустав согнут под углом 90° (рис.29). Иглу вводят сбоку от сухожилия надколенника. Этот метод имеет один недостаток: введение может быть произведено в поднадколенниковую жировую подушку, которая, находясь внутри сус­тавной капсулы, дает те же самые ощущения, что и инъекция, производимая непосредственно в синови­альную полость. Более надежным способом является

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 30. Инъекция в коленный сустав (боковой доступ)

инъекция позади верхней части надколенника с лате­ральной стороны (рис.30). Мысленно или с помощью ша­риковой ручки необходимо разделить боковую сторону надколенника на три части. Граница между средней и верхней третями является местом инъекции. При про­ведении инъекции больной лежит на спине с выпрям­ленными коленными суставами. Одной рукой надколен­ник смещают в медиальную сторону. С помощью второй руки пальпируют зазор между надколенником и бедрен­ной костью. После обработки кожи антисептиком дела­ют инъекцию в этот зазор на границе средней и верхней третей надколенника. Иглу направляют под над­коленник и несколько вверх.

Обычно допускают одну ошибку — слишком да­леко продвигают иглу. В этом случае можно попасть в жировую ткань позади надколенника. Чтобы убедить­ся, точно ли игла вошла в полость сустава, необходимо попытаться произвести аспирацию его содержимого. Для коленного сустава это почти всегда осуществимо. Решение о введении в сустав препаратов должно при­ниматься после аспирации его содержимого и визуаль­ной оценки. Принимая во внимание большие размеры синовиальной полости, дозу ПГКС для инъекционной терапии можно варьировать от 0,5 до 1 мл. Более высокие дозы могут давать нежелательный системный эффект. Обычно смешивают вводимый глюкокортикос­тероид с местным анестетиком, что уменьшает риск ре­акции раздражения. Для этой цели применяют 1% раствор лидокаина, который при смешивании с ПГКС не вызывает образования хлопьев.

На начальных стадиях остеоартроза коленного сустава без сопутствующего синовита внутриартикулярно можно вводить артепарон в дозе 1 мл. На поздних ста­диях деформирующего остеоартроза применяют внутри­суставные инъекции 15% раствора поливинилпирроли­дона. Обычная доза препарата 5 мл, однако если введе­ние безболезненно, то она может быть увеличена до 10 мл. Во время первой инъекции, особенно при нали­чии реактивного воспалительного процесса в суставе, к поливинилпирролидону целесообразно добавлять 0,5 мл ПГКС и 1-2 мл лидокаина.

Подколенная киста

Вводить в подколенную кисту глюкокортикосте­роиды нецелесообразно. Если воспалительный процесс в коленном суставе утихает или образование жидкости подавлено при помощи местной инъекции глюкокорти­костероида в полость коленного сустава, киста посте­пенно исчезает.

Острый синовиальный разрыв

Лечение острого синовиального разрыва включа­ет покой, возвышенное положение конечности и назна­чение диуретиков, но более специфическим средством является подавление образования жидкости в коленном суставе. Используют местную инъекционную терапию глюкокортикостероидами в дозах, применяемых при воспалительных процессах в коленном суставе. Если острый синовиальный разрыв осложняет синовит при ос­теоартрозе или подагре, то обычно достаточно только постельного режима.

Предпателлярный бурсит

Предпателлярная сумка — это не обычная одиноч­ная полость, а многокамерная структура. Поэтому часто бывает трудно аспирировать более чем несколько капель жидкости, но введение небольшого количества ПГКС (0,5 мл) приводит к уменьшению боли. У каждого больного вопрос о необходимости инъекционной тера­пии решается индивидуально, так как острой боли не возникает из-за легкой растяжимости тканей сумки и лечение может проводиться другими методами.

Боковые связки

При точной локализации болезненного участка путем пальпации инфильтрация его смесью 0,3 мл ПГКС и 0,25 мл 1 % раствора лидокаина оказывает хороший эффект. Для введения используют шприц объемом 2 мл и тонкую иглу. Инфильтрацию медиальной боковой связки осуществляют вдоль суставной линии, что соот­ветствует также месту прикрепления медиального ме­ниска. Необходимо предупредить больного о том, что после введения будет период реактивной боли в тече­ние 1 сут. и назначить на этот период анальгетики. Ту же технику инфильтрации болезненного участка ис­пользуют на латеральной стороне сустава, хотя потреб­ность в этом возникает значительно реже.

Пателло-феморальный остеоартроз

Точное введение смеси 0,5 мл лидокаина и 0,5 мл ПГКС в болезненные точки может снять боль в этой об­ласти без дальнейшего применения противовоспали­тельных препаратов. Инъекцию проводят под значитель­ным давлением в фиброзную ткань, с помощью которой капсула сустава прикреплена к краю надколенника. В связи с этим иглу необходимо плотно надеть на шприц. Иглу вводят медленно, так как легко можно войти в по­лость коленного сустава, пройдя его капсулу, и такое введение будет бесполезным.

У больных с деформирующим остеоартрозом коленных суставов при отсутствии болезненных пери­артикулярных точек рекомендуют проводить диффуз­ную инфильтрацию перипателлярных мягких тканей смесью 0,5-1 мл ПГКС или 75-100 мг гидрокортизона и 3-5 мл раствора лидокаина. Считают, что таким обра­зом успешно купируется сопутствующий воспалитель­ный процесс без отрицательного влияния глюкокорти­костероидов на суставной хрящ.

16. Голеностопный сустав и суставы стопы

Анатомия

Голеностопный сустав — это блоковидный сустав, образованный дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальной частью тела та­ранной кости (рис. 31). Движения в голеностопном сус­таве практически сводятся к подошвенному сгибанию и тыльному разгибанию. Суставная капсула спереди и сзади голеностопного сустава ослаблена, а с боков ук­реплена прочными связками. Спереди по средней линии капсула простирается от большеберцовой кости до точ­ки, отстоящей на 1 см от шейки таранной кости. Сус­тавная капсула выстлана синовиальной оболочкой. Си­новиальная полость сустава не сообщается с другими сочленениями и сумками в области стопы.

Голеностопный сустав окружен сильным связоч­ным аппаратом. Различают медиальную, или дельтовид­ную связку на медиальной стороне сустава и латераль­ные связки: передняя и задняя малоберцово-таранные и малоберцово-пяточная (рис. 31 и рис. 32).

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 31. Голеностопный сустав, кости стопы (вид сбоку)

Все сухожилия, пересекающие голеностопный сустав, лежат сверху суставной капсулы и включены в синовиальные влагалища длиной около 8 см. Сухожи­лия разгибателей (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель I пальца) и их синовиальные влагалища лежат на пе­редней поверхности голеностопного сустава. Сухожи­лия и сухожильные влагалища задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгиба­теля I пальца огибают сустав с медиальной стороны, позади и ниже медиальной лодыжки. Сухожилие длин­ного разгибателя I пальца расположено больше кзади, чем сухожилия других упомянутых разгибателей. Об­щее сухожилие икроножной и камбаловидной мышц (ахиллово сухожилие) лежит ближе к поверхности, чем сухожилие длинного сгибателя I пальца, и прикрепля­ется к задней поверхности пяточной кости, где оно под­вержено травмам, воспалительным процессам и раздра­жениям от ближайших костных шпор. Ахиллово сухо­жилие отделено от глубоких тканей прослойкой жиро­вой ткани. На наружной поверхности голеностопного сустава, позади и ниже латеральной лодыжки, располо­жено общее влагалище сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия в области голеностоп­ного сустава окружены пучками утолщенных фасциальных волокон.

Предплюсневые суставы

Предплюсневые суставы являются опорными уча­стками стопы. С подошвенной стороны свод стопы под­держивается необычайно крепкими предплюсневыми связками, подошвенным апоневрозом, короткими мыш­цами стопы и длинными сухожилиями, пересекающими голеностопный сустав и переходящими в подошву.

Подтаранный сустав

В клиническом смысле подтаранный сустав пред­ставляет собой функциональное целое, которое вклю­чает не только задний таранно-пяточный сустав, но и таранно-пяточную нить таранно-пяточно-ладьевидного сочленения и таранно-пяточно-межкостную связку, лежащую между этими суставами (рис.32). Суставная капсула и синовиальная оболочка тесно прилегают к ко­стям, образующим этот сустав, и почти не дают сустав­ной полости расширяться. Устройство таких малопод­вижных суставов свода стопы, как поперечный предплюсневый (Шопара), клиновидно-ладьевидный, предплюсно-плюсневые(сочленение Лисфранка), межплюс­невые в контексте инъекционной терапии представля­ет лишь теоретический интерес, поскольку введение в них лекарственных средств практически никогда не осуществляется.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 32. Суставы и связки стопы: правая стопа. Вид сзади (суставные сумки удалены)

Подошвенный апоневроз является очень прочным волокнистым образованием, простирающимся сравни­тельно узкой полоской кпереди от пяточной кости; в среднем отделе стопы он делится на пять пучков, расхо­дящихся х пальцам.

Плюсне-фаланговые и межфаланговые суставы

Анатомическое строение плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов стопы имеет сходство со строением соответствующих суставов кисти. Каждый из этих суставов окружен суставной капсулой, выстланной синовиальной оболочкой. Сухожилия разгибателя ук­репляют капсулу сустава с тыльной стороны, боковые связки укрепляют ее с боков, а подошвенные связки -с подошвенной стороны. Амплитуда сгибания плюсне­фаланговых суставов небольшая, что обусловлено более плотной суставной капсулой по сравнению с пястно­фаланговыми суставами.

Еще статьи:  Шишка после артроскопии коленного сустава
Синовиальные сумки

Наиболее крупные синовиальные сумки стопы рас­положены над I и V плюсне-фаланговыми суставами и вокруг пятки. Синовиальные сумки могут размещаться под кожей в области ахиллова сухожилия/между ахил­ловым сухожилием и задней поверхностью пяточной кости, между кожей и подошвенной поверхностью пя­точной кости возле места прикрепления подошвенной фасции. Подкожные сумки обычно образуются в местах, несущих повышенную нагрузку или подвергающихся трению.

Особенности диагностики

Голеностопный сустав

К основным заболеваниям, при которых поража­ется голеностопный сустав или связанные с ним сухо­жильные влагалища, относятся ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера. При этом для ревматоидного артрита и болез­ни Бехтерева более характерно одновременное вовле­чение в процесс обоих суставов. Среди других причин можно назвать реактивные артриты, включая ревмати­ческий, деформирующий остеоартроз, артриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Если артрит голеностопного сустава сочетается с узло­ватой эритемой на голенях, то в первую очередь следу­ет думать о саркоидозе, исключать туберкулез, ревма­тизм, иерсиниоз, синдром Бехчета. При наличии нескольких островоспалившихся, резко болезненных су­ставов с гиперемией и гипертермией кожи над ними можно предполагать подагрический артрит. Особая ос­торожность требуется в тех случаях, когда голеностоп­ный сустав является единственным распухшим суста­вом. Это может указывать на наличие инфекционного бактериального (гнойного,гонококкового, туберкулез­ного) артрита, при котором инъекционная терапия про­тивопоказана.

Нередко причиной боли и даже припухлости в об­ласти голеностопного сустава является воспаление су­хожильного влагалища задней большеберцовой или малоберцовых мышц.

Стопа

Суставы переднего отдела стопы, пораженные рев­матоидным артритом и другими заболеваниями суста­вов, являются основными причинами боли и потери тру­доспособности. Кроме того, есть целый ряд других при­чин, вызывающих болезненные ощущения в стопе, но не подлежащих инъекционной терапии. К ним относят­ся гнойное поражение стопы, особенно у больных сахар­ным диабетом, переломы, остеохондрит головок плюс­невых костей, включая остеохондропатию головки II плюсневой кости, ишемические поражения на фоне облитерирующего эндартериита, атеросклероза и дру­гих сосудистых заболеваний. Причинами боли в стопе также могут быть расстройства чувствительности вслед­ствие нейропатии, перерастающие в болезненные и не­приятные ощущения, которые больные связывают с по­ражением суставов.

При ревматоидном артрите почти всегда поража­ются плюсне-фаланговые суставы, что является одним из основных признаков болезни. Поражение этих сус­тавов приводит к припуханию и расширению переднего отдела стопы. Вследствие отека мягких околосуставных тканей пальцы отстоят друг от друга. При пальпации, а особенно при боковом сжатии, можно выявить выражен­ную болезненность. На поздних стадиях ревматоидно­го артрита развиваются подвывихи плюсне-фаланговых суставов, формируется деформация стопы. Боль, возни­кающая в области суставов, связана со сдавлением под тяжестью тела структур, не приспособленных выносить ее. После того как артрит вызвал поражение плюснефаланговых суставов, через некоторое время (обычно не ранее чем через два года) капсула сустава ослабля­ется, происходит подвывих проксимальной фаланги и смещение ее в сторону тыла стопы. Лежащие под суста­вом подушки, состоящие из фиброзной и жировой тка­ни. смещаются вперед и суставы становятся не защи­щенными. Вследствие давления кожа утолщается и раз­вивается типичная мозоль (“натоптыш”). Повреждения могут усугубляться развитием эрозий головок плюсне­вых костей и отклонением пальцев в латеральную сто­рону. Наиболее часто поражаются II и III плюсне-фаланговые суставы.

У некоторых больных ревматоидным артритом об­разуются большие, наполненные жидкостью добавочные сумки под кожей в местах постоянного давления на мяг­кие ткани стопы. Добавочные сумки, развивающиеся под головками плюсневых костей, действуют как гидрав­лические прокладки и уменьшают давление на кость.

Первый плюсне-фаланговый сустав является клас­сическим местом локализации подагрического артрита. Этот артрит редко нуждается в местном введении глю­кокортикостероидов, так как пероральный прием несте­роидных препаратов весьма эффективен. Но сустав мо­жет вовлекаться в воспалительный процесс при ревматоидном артрите, болезни Рейтера, псориатичес­ком артрите. Может он деформироваться и при по­лиостеоартрозе. Иногда сумка на медиальной стороне сустава воспаляется из-за давления на нее неправиль­но подобранной обуви.

Мортоновская метатарзалгия (мортоновская метатарзальная невралгия)

Мортоновская метатарзалгия характеризуется болью, локализованной между II и III или III и IV паль­цами стопы, которая зачастую связана с компрессией межпальцевых нервов. Кроме боли, усиливающейся при ходьбе, появляется онемение или парестезии в зоне со­прикасающихся сторон соседних пальцев, иннервируе­мой межпальцевыми нервами. Причиной боли может быть сдавливающая невринома, чаще источником сдав­ления является воспаление и припухание маленькой сумки, которая лежит между головками плюсневых костей.

Область пятки

Боль в области пяточной кости — талалгия — симп­том, часто встречающийся при целом ряде заболеваний суставов. Иногда при серонегативном спондилоартри­те и деформирующем остеоартрозе талалгия длительное время может быть единственным проявлением болезни. Основными причинами боли в области пятки, поддаю­щейся инъекционной терапии, являются воспаление синовиальных сумок ахиллова сухожилия — ахиллобурсит и болезненные пяточные шпоры.

Ахиллобурсит встречается при серонегативных формах полиартритов, включая псориатический артрит, болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева, энтеропатические артропатии, а также при тяжелых формах ревматоид­ного артрита. Ахиллобурсит обычно сопровождается выраженным отеком, который придает пятке ощущение деревянной плотности при ее пальпации. При этом не всегда удается пропальпировать щель между ахилловым сухожилием и задней поверхностью пяточной кости. Для того, чтобы перед проведением инъекционной те­рапии получить более точную информацию о топогра­фии данной области, желательно выполнить рентгено­грамму пяточной кости в боковой проекции. Это позво­лит правильно оценить расстояние от поверхности кожи до сумки. Развитие бурсита может приводить к эрозии подлежащей пяточной кости, а при длительном его те­чении Нормируются костные пяточные шпоры.

Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте представляет собой хроническое болезненное воспаление места прикрепления длинной подошвенной связки к средней части пяточной кости, как раз несколь­ко выше точки опоры, несущей массу тела. Обычным ее морфологическим субстратом, выявляемым при рентге­нологическом исследовании, является костное разрас­тание в указанной области, обращенное острой верши­ной кпереди. Но не всегда даже шпора больших разме­ров может являться причиной талалгии. Болезненные поражения обычно связаны с ранней стадией образова­ния шпоры, а рентгенологическое исследование при этом может только показать неясные очертания над­костницы и начальные рентгенологические признаки формирования шпоры. Если возникают сомнения в пра­вильности поставленного диагноза, необходимо руко­водствоваться в большей мере клиническими, чем рен­тгенологическими данными. Данное изменение пяточ­ной кости, как правило, вторично. Ему обычно предше­ствуют микротравматизация с надрывом или разрывом отдельных волокон подошвенной связки, ахиллова су­хожилия (ахиллодинии при остеоартрозе, бруцеллезном артрите), ахиллобурсит, ахиллотендинит (при сероне­гативных спондилоартритах), периостит (при псориати­ческом артрите, болезни Рейтера). Довольно редко бо­лезненные пяточные шпоры встречаются при ревмато­идном артрите.

Среди других причин болезненного состояния пят­ки, при которых локальная инъекционная терапия не применяется, наиболее частой является воспаление ахиллова сухожилия. Ахиллотендинит связан с антиге­ном гистосовместимости В27 и проявляется или как сим­птом анкилозирующего спондилоартрита, болезни Рей­тера, или существует самостоятельно. При ахиллотендините происходит повреждение всего ахиллова сухо­жилия и места его прикрепления, где оно переходит в фиброзный периост, покрывающий заднюю часть пяточ­ной кости. Вследствие диффузности поражения он не поддается местному лечению глюкокортикостероидами. К тому же существует опасность разрыва сухожилия спустя некоторое время после инъекции в него ПГКС.

В ряде случаев (при серонегативных спондило­артритах и гонококковом артрите) встречаются энтезо­патии в местах прикрепления ахиллова сухожилия. При этом органические изменения не выявляются даже при морфологическом исследовании.

Непосредственно под пяткой могут локализовать­ся ревматоидные узелки. Они редко причиняют болевые ощущения, легко могут быть пропальпированы у боль­ного, находящегося в положении лежа на спине. Если они большие и болезненные, то будет хорошая реакция на инъекцию глюкокортикостероидов. Располагающие­ся непосредственно на ахилловом сухожилии ревмато­идные узелки или тофусы могут вызывать боль, если травмируются обувью’при ходьбе.

Иногда выявляется безболезненная диффузная или ограниченная припухлость ахиллова сухожилия, обусловленная ассоциированным с гиперхолестерине­мией ксантоматозом.

Разрыв ахиллова сухожилия может возникнуть спонтанно и проявляется внезапным параличом по­дошвенного сгибания в голеностопном суставе. Боль ощущается по задней поверхности пятки в области ахил­лова сухожилия. При пальпации его обнаруживается на­личие дефекта по ходу сухожилия за счет ретракции мышц голени. Также может наблюдаться частичный разрыв ахиллова сухожилия. Причиной разрыва иногда бывает инъекция ПГКС в ткань сухожилия при прове­дении местной инъекционной терапии.

Экзостозы развиваются по задней поверхности пя­точной кости, обычно ниже места прикрепления ахил­лова сухожилия. Они появляются вследствие давления обуви и легко обнаруживаются при пальпации или рентгенологическом исследовании.’

Возможны также костные повреждения пяточной кости вследствие метастазирования опухолей, болезни Педжета, переломов. Эти патологические состояния диагностируются при рентгенологическом исследова­нии.

Техника инъекционной терапии

Инъекции в стопу всегда связаны с большим рис­ком развития инфекционных осложнений по сравнению с другими суставами. Поэтому необходимо тщательно соблюдать правила асептики. Игла, которая будет вве­дена в сустав, не должна ни к чему прикасаться. Место инъекции следует дважды обрабатывать антисептиком. Для введения в мелкие суставы стопы наиболее целесо­образно использовать ПГКС, обладающий наименьшим местнораздражающим действием — дипроспан.

Голеностопный сустав

Чтобы определить место проведения инъекции в голеностопный сустав, необходимо попросить больного произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы вызвать растяжение переднего большеберцового сухожилия. При этом сухожилие выступит над поверхностью кожи и появится возможность пропальпировать латеральнее его пространство между большеберцовой и таранной костями (рис. 33). Место инъекции отмечают, как обычно, крестом с помощью шариковой ручки. Для вве­дения используют длинные иглы. Иглу со шприцем, со­держащим немного местного анестетика, вводят непос­редственно в область сустава в направлении спереди на­зад. Примерно на глубине до 2 см возникает ощущение препятствия — игла достигла капсулы сустава. Вводим анестетик. При правильном введении в полость сустава игла проникает на глубину 3,5-4 см. Не следует забы­вать, что игла входит в сустав по касательной к кривиз­не таранной кости. Наиболее частой ошибкой является попытка делать инъекцию слишком высоко или вводить иглу по направлению к пятке. Если пунктируемый сус­тав содержит жидкость и возникает возможность ее ас­пирировать, то это будет доказательством того, что игла находится непосредственно в полости сустава. Однако в большинстве случаев аспирировать жидкость из голе­ностопного сустава не удается, хотя игла находится в суставе, что подтверждается глубиной введения иглы и той легкостью, с которой вводится лекарство. Инъекцию выполняют с помощью другого шприца, наполненного 1 мл ПГКС, смешанного с небольшим количеством 1 % раствора лидокаина. После того как инъекция вы­полнена, желательно поднять стопу вверх на несколько минут и наложить тугую повязку, чтобы предупредить появление кровоподтека, поскольку существует тенден­ция к кровотечению из места введения.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 33. Инъекция в голеностопный сустав

Сухожильные влагалища

Для проведения инъекции в воспаленное сухо­жильное влагалище задней большеберцовой мышцы используют шприц объемом 2 мл, заполненный смесью из 0,5 мл 1 % раствора лидокаина и 0,25-0,3 мл ПГКС. Предпочтительно использовать длинную иглу (до 5 см), чтобы можно было по касательной ввести ее в распух­шее влагалище. Во время манипуляции двумя пальцами левой руки фиксируют сухожильное влагалище, а пра­вой рукой выполняют инъекцию. Если инъекция прове­дена правильно, то по ходу сухожильного влагалища можно пропальпировать его вздутие.

Эту же технику проведения инъекции можно ис­пользовать для введения препаратов в малоберцовое сухожильное влагалище, расположенное позади лате­ральной лодыжки.

Задний таранно-пяточный сустав

Проведение инъекции в задний таранно-пяточный сустав технически сложно. Причины трудностей вклю­чают не только небольшой объем суставной полости, но и часто встречающуюся вальгусную деформацию, кото­рая может быть выраженной и изменяет анатомические соотношения. Для введения используют иглу длиной 5 см и шприц объемом 2-5 мл, заполненный смесью из 0,3 мл ПГКС и 1 мл 1 % раствора лидокаина.

Больному предлагают лечь на кушетку лицом вниз. Задний подтаранный сустав может быть пропунктирован с латерального доступа. Место введения рас­положено на пересечении горизонтальной линии, про­веденной на 2,5 см выше конца лодыжки малоберцовой кости, и вертикальной линии, проведенной на 1 см кзади от заднего края малоберцовой кости. Иглу вводят под углом 55°-60° к поверхности кожи, по направлению к проксимальной головке I плюсневой кости. Игла пе­нетрирует мягкие ткани до тех пор, пока не окажется в полости сустава.

Использование инъекционной терапии при пора­жении других предплюсневых и межплюсневых суста­вов в большинстве случаев невозможно, так как проник­нуть в них очень трудно. Перед введением необходимо выполнить рентгенологическое исследование стопы, чтобы оценить область предполагаемого вмешательства. Но и после этого не следует делать инъекцию до тех пор, пока не будет полной уверенности в том, что линия сус­тава отчетливо пальпируется.

Плюсне-фаланговые суставы

На ранних стадиях ревматоидного артрита внут­рисуставное введение лекарств в плюсне-фаланговый сустав оказывает хороший эффект (рис.34). После пальпации линии сустава на тыле стопы (линию суста­ва определяют при пассивном движении пальца) иглу вводят наклонно со стороны так, чтобы ее кончик прошел под сухожилием разгибателя. Аспирировать жидкость из сустава не представляется возможным. Отсутствие сопротивления при инъекции является наи­лучшим показателем того, что кончик иглы находится в полости сустава. Плюсне-фаланговые суставы незначи­тельны по объему и более чем 0,5 мл лекарственной сме­си ввести в них не удается. Для инъекции используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой, наполненный сме­сью из 0,25-0,3 мл ПГКС и 0,25 мл лидокаина.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 34. Инъекция в плюсне-фаланговый сустав

На поздних стадиях ревматоидного артрита инъ­екции ПГКС в эти суставы показаны только в том слу­чае, когда есть явное воспаление, которое проявляется местным повышением температуры, опуханием, а так­же болезненностью при надавливании. Для лечения наиболее целесообразно применять специальную орто­педическую обувь, минимально травмирующую стопу и снижающую нагрузку на головки плюсневых костей, а при выраженной деформации стопы — хирургическое вмешательство.

Инъекцию в I плюсне-фаланговый сустав лучше всего делать с медиальной стороны, по касательной к суставу. Кончик иглы должен быть направлен под сухо­жилие разгибателя. Это довольно вместительный сус­тав, и в его полость можно ввести до 2 мл жидкости. Обычно вводят смесь из 0,3 мл метилпреднизолона или дипроспана и 0,5 мл 1 % раствора лидокаина.

В добавочные сумки под головками плюсневых костей лучше ничего не вводить. Но если они становят­ся болезненными и напряженными, может возникнуть необходимость в декомпрессии путем аспирации жид­кости и введения в полость сумки небольшого коли­чества ПГКС.

Мортоновская метатарзалгия

Следует аккуратно пропальпировать место пред­полагаемой инъекции, чтобы локализовать источник боли, а затем инфильтрировать область между головка­ми плюсневых костей смесью местного анестетика и глюкокортикостероида.

Ахиллобурсит

При ахиллобурсите инъекцию выполняют с лате­ральной стороны пятки немного выше верхушки бугра пяточной кости, идя медиально и книзу (рис.35). Перед проведением инъекции кожу анестезируют местным анестетиком. Если место инъекции выбрано правильно, то после прокалывания кожи игла легко проникает в сум­ку, если место выбрано неправильно, то игла столкнет­ся с костью или с плотной тканью сухожилия. Исполь­зуют шприц объемом 2 мл, заполненный смесью из 0,3-0,5 мл ПГКС и 1 мл лидокаина, которую вводят в сумку. Из всех ПГКС предпочтительнее применять для введения дипроспан, который даже при не точно выпол­ненной инъекции наименее опасен в плане развития не­кроза сухожилия и окружающих тканей. Редко удается ввести больше чем 1-1,5 мл лекарственной смеси. Ре­зультат инъекции обычно удовлетворительный. Больной испытывает ощутимое уменьшение боли и припухлос­ти. Положительный эффект после введения сохраняет­ся продолжительное время, особенно при серонегатив­ных артропатиях, при которых повторять инъекцию обычно не приходится. При ревматоидном артрите ма­нипуляцию необходимо повторить через несколько ме­сяцев.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 35. Инъекция при ахиллобурсите

Пяточная шпора

Посредством инъекционной терапии при этой па­тологии не всегда удается достичь удовлетворительно­го результата, только приблизительно в 50% случаев можно рассчитывать на получение эффекта. Тем не ме­нее попытки следует предпринимать, так как другие методы консервативного (рентгенотерапия) и хирурги­ческого (иссечение) лечения также не надежны. Инъекцию выполняют с медиальной стороны после тща­тельной пальпации места максимальной болезненнос­ти под пяткой (рис.36). Место максимальной болезнен­ности отмечают шариковой ручкой. После предвари­тельной анестезии иглу вводят с медиальной стороны через более тонкую кожу, параллельно поверхности стопы так, чтобы конец иглы достиг уровня отметки на пят­ке. Инъекцию выполняют как можно ближе к пяточной кости. Если в момент введения игла наткнулась на кость, то следует частично извлечь ее, а затем повторно ввести под другим углом, чтобы миновать кость. Цель введения — достичь места прикрепления сухожилия к пяточной кости и инфильтрировать прилежащие ткани. Обычно можно ввести не более чем 0,5-1 мл препарата. Инъекцию необходимо проводить медленно, препарат вводить буквально по каплям, так как растяжение тка­ней, вызываемое инъекцией, может быть очень болез­ненным. После инъекции необходимо создать больно­му покой на несколько минут, приподняв стопу вверх с целью предупредить местное кровотечение. При успеш­но выполненной инъекции местный анестетик, являю­щийся составной частью вводимой смеси, обеспечива­ет быстрое снятие боли. Если этого не последовало, то, вероятнее всего, инъекция не достигла болезненного места.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 36. Инъекция в область пяточной шпоры

17. Некоторые мышечные синдромы

При остеохондрозе позвоночника, дегенеративно-дистрофических поражениях сухожильно-связочного аппарата, а иногда и’без видимой причины могут разви­ваться болевые синдромы, обусловленные главным об­разом рефлекторным напряжением мышц.

В большинстве случаев они остаются нераспознан­ными практическими врачами, а попытки лечения с ис­пользованием нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтических процедур обычно безуспешны. Нередко боль локализуется в области сус­тавов и может ошибочно расцениваться как артрогенная. В этой главе изложены вопросы диагностики наи­более часто встречающихся в ревматологической кли­нике болевых мышечных синдромов и техника проведе­ния инъекционной локальной терапии. Результаты пос­ледней имеют не только лечебное, но и важное диагнос­тическое значение.

Синдром нижней косой мышцы головы

Анатомия

Нижняя косая мышца головы начинается от ос­тистого отростка осевого позвонка и прикрепляется к поперечному отростку атланта. Вместе с большой и ма­лой задними прямыми и верхней косой мышцами голо­вы при одностороннем сокращении наклоняет голову назад и в сторону, при двустороннем — кзади. Нижняя косая мышца головы прикрывает вторую резервную пет­лю позвоночной артерии, а также из-под нее выходит большой затылочный нерв.

Особенности диагностики

При вертеброгенной патологии в шейном отделе позвоночника могут сформироваться все необходимые условия для компрессии рефлекторно напряженной мышцей большого затылочного нерва и позвоночной артерии. Клиническая картина характеризуется голов­ной болью ломящего или ноющего характера, локализу­ющейся преимущественно в верхней шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, без наклонности к ярко выраженному приступообразному усилению. Вре­менами она и усиливается, но это происходит исподволь, не сопровождаясь вегетативными, кохлеовестибулярными или зрительными нарушениями. Усиление боли обычно обусловлено длительной нагрузкой на мышцы шеи; нередко боль сочетается с парестезиями в затылоч­ной области. В зоне иннервации большого затылочного нерва часто определяется гипалгезия. Субъективные и объективные признаки поражения затылочного нерва чаще всего встречаются слева, бывают и двухсторонни­ми. Перечисленные выше симптомы могут сопровож­даться периодически возникающими признаками ирри­тации симпатического сплетения позвоночной артерии: дополнительно присоединяются пульсирующая или жгу­чая боль в зоне “снимания шлема”, характерные кохлеовестибулярные и зрительные нарушения. Практичес­ки у всех больных выявляется болезненность в месте прикрепления нижней косой мышцы головы к остисто­му отростку осевого позвонка. При одностороннем син­дроме боль в шейно-затылочной области усиливается при выполнении пробы на ротацию головы в здоровую сторону.

Техника инъекционной терапии

Больного укладывают лицом вниз, просят рассла­биться. Пальпируют остистый отросток II шейного позвонка и от него по направлению к сосцевидному отростку височной кости проводят линию (рис.37). На расстоянии 2,5 см от остистого отростка по этой линии производят прокол кожи, направляя иглу под углом 45° к сагиттальной плоскости и под углом 20″ к горизонталь­ной до упора в основание остистого отростка — место при­крепления нижней косой мышцы. Иглу оттягивают на 1-2 см назад и вводят 3-4 мл 1% раствора лидокаина.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис.37. Топография нижней косой мышцы головы. Определение точки инъекции

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Нафцигера)

Анатомия

Передняя лестничная мышца начинается от пе­редних бугорков поперечных отростков III и IV шейных позвонков и прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. Передняя лестничная мышца вместе со средней и задней лестничными мышцами при фиксированной шее поднимает первые два ребра, при фиксированной грудной клетке наклоняет шейный отдел позвоночника в сторону, а при двустороннем сокращении последний наклоняется вперед. Между I ребром и передней лест­ничной мышцей проходят подключичная артерия и ниж­ний первичный пучок плечевого сплетения.

Особенности диагностики

Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате рефлекторного напряжения передней лестничной мышцы, вызванного раздражением кореш­ков при вертеброгенной патологии в шейном отделе, что приводит к контрактуре ее с последующим сдавлением подключичной артерии и переднего отдела плечевого сплетения.

В клинической картине ведущее место занимают диффузная боль и парестезии (особенно ночные) в ру­ках. Боль начинается от плеча и отдает в предплечье и до IV-V пальцев кисти. Иногда боль иррадиирует в за­тылок, особенно при повороте головы. Она может ирра­диировать в грудную клетку, иногда напоминая боль при стенокардии. Позже присоединяются гипотрофия гипотенара и слабость мышц. Характерным для данного син­дрома является тоническое напряжение передней лест­ничной мышцы, а также сосудистые расстройства — по­холодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса при подъеме руки и наклоне голо­вы в ту же сторону. Иногда у таких больных обнаружи­вается припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в об­ласти надключичной ямки. Есть основание полагать, что псевдоопухоль Ковтуновича обусловлена компрессией лимфатических сосудов надключичной области за счет измененной передней лестничной мышцы. Припухлость значительно уменьшается вслед за расслаблением пе­редней лестничной мышцы.

Синдром передней лестничной мышцы необходи­мо дифференцировать от синдромов Педжета-Шреттера, малой грудной мышцы, а также симптомов корешко­вой компрессии.

При синдроме Педжета-Шреттера на передний план выступают нарушения венозного кровообращения в области руки — в этом и состоит основная патогенети­ческая сущность его. Синдром характеризуется отеком и цианозом руки, болью, особенно после резких непри­вычных движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных стволов.

Следует помнить, что причиной синдрома пере­дней лестничной мышцы может быть не только остео­хондроз, но и некоторые другие патологические процес­сы (интраспинальные опухоли, поражения шейных ребер и др.).

Техника инъекционной терапии

II и III пальцами левой руки отодвигают латераль­ную ножку грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при этом больному предлагают слегка наклонить голову в сторону напряженной мышцы (рис.38). Затем больно­му предлагают повернуть голову в противоположную сторону и сделать глубокий вдох. Нащупав мышцу, вводят тонкую короткую иглу, направляя ее перпенди­кулярно к мышце между охватывающими ее пальцами на глубину не более чем 0,5-0,75 см. Нельзя прокалы­вать мышцу насквозь. Обычно вводят 1-2 мл 2% раство­ра лидокаина. При точном введении препарата через 2-5 мин. наступает субъективное улучшение состояния больного.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 38. Топография передней лестничной мышцы. Определение точки инъекции

Синдром малой грудной мышцы

Анатомия

Малая грудная мышца расположена под большой грудной мышцей. Начинается от III-V ребер вблизи их костно-хрящевого сочленения и прикрепляется корот­ким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Малая грудная мышца тянет лопатку вперед и книзу, а при укрепленной лопатке поднимает ребра, являясь вспомогательной мышцей.

Особенности диагностики

Синдром малой грудной мышцы возникает вслед­ствие травматизации малой грудной мышцы при боко­вом отведении плеча и запрокидывании руки во время сна, пои работе с вытянутыми и приподнятыми руками и пр. Ёсе это в конечном счете ведет к развитию дистро­фических изменений в месте прикрепления малой груд­ной мышцы к грудной стенке, возникновению спазма с развитием характерных клинических проявлений. Боль локализуется в медиоклавикулярной области на уров­не III-IV ребер и может иррадиировать в плечевой сус­тав по ходу мышцы. Иногда боль распространяется в руку по ульнарному краю кисти, в этой же области от­мечаются парестезии. Последние симптомы обусловле­ны компрессией сосудисто-нервного пучка клювовид­ным отростком лопатки, I ребром и напряженной малой грудной мышцей. Боль в грудной клетке нередко носит интермиттирующий характер, появляется или усиливается при физическом напряжении с участием руки. Оп­ределяется болезненность при пальпации по ходу малой грудной мышцы и особенно в месте прикрепления ее к грудной клетке. Важным диагностическим признаком является воспроизведение боли при выполнении пробы на сокращение мышцы : из положения, когда локтевой сустав находится дорзальнее туловища, больной продви­гает оуку вперед, преодолевая сопротивление руки вра­ча. В этот момент боль появляется или усиливается. Диагноз подтверждается также уменьшением клиничес­ких признаков синдрома вслед за введением анестети­ка (лидокаина или новокаина) в место максимальной болезненности и в толщу мышцы.

Техника инъекционной терапии

Больной лежит на спине, на коже груди при помо­щи йода воспроизводится проекция малой грудной мышцы(рис.39). Места ее прикрепления соединяются пря­мыми линиями. Из угла, который располагается над клю­вовидным отростком, опускается биссектриса. Она де­лится на три части. Между верхней и средней частью биссектрисы делают прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка большой грудной мышцы. После этого иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Вводят 10-15 мл 0,5% раствора новокаина или 3-5 мл 1% раствора лидокаина.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 39. Топография малой грудной мышцы. Определение точки инъекции

Синдром грушевидной мышцы

Анатомия

Грушевидная мышца начинается от передней по­верхности крестца, на уровне 2-4-го крестцовых отвер­стий, проходит область малого таза через большое се­далищное отверстие и прикрепляется к вершине и внут­реннему краю большого вертела бедра. Грушевидная мышца вращает бедро кнаружи с незначительным откло­нением.

Особенности диагностики

Патологическое напряжение грушевидной мыш­цы при компрессии корешка V поясничного позвонка или I крестцового, а также при неудачных инъекциях лекарственных веществ ведет к сдавлению седалищно­го нерва и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется локально-мышечными симпто­мами и симптомами сдавления седалищного нерва.

К локальным симптомам относится ноющая, тяну­щая боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобед­ренном суставах. Она усиливается при ходьбе, в поло­жении стоя, при приведении бедра, а также при полу­приседании на корточках, уменьшается в положении лежа, сидя с разведенными ногами. При хорошем рас­слаблении большой ягодичной мышцы под ней прощу­пывается плотная и болезненная грушевидная мышца.

Она болезненна и при натяжении (симптом Боннэ-Бобровниковой). При перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль по задней поверхности ноги (симптом Виленкина).

Клиническая картина сдавления сосудов и седа­лищного нерва в подгрушевидном пространстве основы­вается на топографоанатомических взаимоотношениях большеберцовых и малоберцовых ветвей его с окружа­ющими структурами. Боль при компрессии седалищно­го нерва носит тупой, ноющий характер с выраженной вегетативной окраской (ощущение зябкости, жжения, одеревенения) с иррадиацией по всей ноге или преиму­щественно в зоне иннервации большеберцового и ма­лоберцового нервов. Провоцирующим фактором боли является тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации. Иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность в зоне иннервации большеберцового и малоберцового нервов. При преимущественном вов­лечении в процесс волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней груп­пе мышц голени. В них появляется боль при ходьбе, при выполнении пробы Лассега. Пальпаторно отмечается бо­лезненность в камбаловидной и икроножной мышцах.

У некоторых больных сдавление нижнеягодичной артерии и сосудов собственно седалищного нерва сопро­вождается резким преходящим спазмом сосудов ноги, что является причиной перемежающейся хромоты. Больной вынужден при ходьбе остановиться, сесть, лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха боль­ной может продолжать ходьбу, но вскоре повторяется тот же приступ.

Наиболее важным диагностическим тестом явля­ется инфильтрация грушевидной мышцы местным ане­стетиком с оценкой возникающих при этом положитель­ных сдвигов.

Техника инъекционной терапии

Больного укладывают лицом вниз. Для определения точ­ки инъекции необходимо пропальпировать и отметить три точки : заднюю верхнюю ость подвздошной кости, седалищный бугор и большой вертел бедра (рис.40). Указанные точки соединяются. Из вершины угла от задней верхней ости опускается биссектриса, которая делится на три части. Для введения используют шприц объемом 10 мл, иглу длиной 12 см, 10 мл 0,5% раствора новокаина или 4-5 мл 1 % раствора лидокаина. Иглу вво­дят в нижнюю треть биссектрисы на глубину 5-6 см до ощущения сопротивления, оказываемого крестцово-остистой связкой. После этого иглу извлекают на 0,5-1 см, направляют вверх под углом 30° и производят инфильтрацию грушевидной мышцы.

техника внутрисуставных инъекций в плечевой сустав

Рис. 40. Топография грушевидной мышцы. Определение точки инъекции

Дополнительная литература

Амосова К.М., Яременко О.Б., Tep-Вартан’ян С.Х., 1ващенко Н.А. Плацебо-контрольоване досл1дження ефективност! дшроспану в пор1внянн1 з меттредом-депо при л1кувант chhobjtv v хворих на ревматоТдний артрит //AiKH.-1996.-N2.-C.93-97.

Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. — Изд-во Казан, ун-та, 1990.- 158с.

Каль Л. Артропатии и болезни соединительной ткани / Терапевтический справочник Вашингтонского университета:

Пер. с англ./Под ред. М.Вудли, А.Уэлан.-М.: Практика, 1995.-С.602-635.

Клиническая ревматология: Пер. с англ./Под ред. Х.Л.Ф.Каррея.-М.: Медицина, 1990.-448с.

Матулис А.А., Дадонене И.Г., Мацкевичюс З.К. Изучение эффективности растворов поливинилпирролидона различных концентраций у больных с ревматическими заболе­ваниями суставов/ /Терапевт.арх.-1989.- N5.- С.108-112.

Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматоло­гия.- М.: Медицина, 1989.- 592с.

Ревматолопя. / ГМ.Ганджа, В.М.Коваленко, ГЛ.Лисенко, А.С.Свшцицький.- КиТв: Здоров’я, 1996.- 304с.

Руководство по технике врачебных манипуляций / Авт.- сост. Г.Чен, Х.Е.Сола, К.Д.Лиллемо: Пер. с англ.- Ви­тебск: Белмедкнига, 1996.-384с.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани.- М.: Медицина, 1994.- 544с.

Смирнов Ю.Д. Лечебные блокады при болевых синдро­мах остеохондроза и невралгиях.- М.: ЦИУВ, 1989.- 40с.

Тревелл Дж.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. В 2 т.- М.: Медицина, 1989.- Т.2.- 608с.

Автор статьи: Василий Шевченко

Позвольте представиться. Меня зовут Василий. Я уже более 8 лет работаю массажистом и костоправом. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать свои задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с вашим специалистом.

Обо мнеОбратная связь
Оценка 4.4 проголосовавших: 238
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here