Тихилов эндопротезирование тазобедренного сустава

Самые полные ответы на вопросы по теме: "тихилов эндопротезирование тазобедренного сустава".

Руководство по хирургии тазобедренного сустава: том 1

Под редакцией Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2014 год

Переплет, 368 стр.

ISBN 978-5-990489738

В первом томе изложены сведения об анатомическом строении тазобедренного сустава, его иннервации, кровоснабжении, основные хирургические доступы к суставу, методика комплексного обследования больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и вопросы анестезиологического сопровождения хирургических вмешательств на тазобедренном суставе. Определены показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава, приведен алгоритм выбора типа эндопротеза и рассмотрены альтернативные методы хирургического лечения. Подробно описаны основные биоматериалы, применяемые в хирургии тазобедренного сустава, особенности конструкции различных эндопротезов и вопросы функционирования узла трения. Отдельно проанализированы факторы, оказывающие наибольшее влияние на результаты эндопротезирования, связанные с функционированием имплантата и реакцией организма на него.

В основе изложенного материала лежит многолетний опыт сотрудников Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, а также глубокий анализ литературных данных.

Руководство предназначено для широкого круга травматологов-ортопедов, работающих как в практической сети, так и в научных учреждениях.

См. оглавление – стр. 1 и стр. 2

Примеры страниц – 1, 2, 3

1. Березин Г.В., Божко А.М. Предварительные результаты оценки особенностей раннего послеоперационного периода у пациентов с хронической анемией после эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2012;(2):125

2. Дулатов А.Р. Асептическая нестабильность вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2013; (2):149

3. Мазуренко А.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при тяжелой степени дисплазии . СПб., 2014. 24 с

4. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Цыбин А.В., Сементковский А.В., Карпухин А.С., Башинский О.А. Современные тенденции в ортопедии: ревизии вертлужного и бедренного компонентов. Травматология и ортопедия России. 2012; (4):5-16

5. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Черный А.Ж., Муравьева Ю.В., Гончаров М.Ю. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007 – 2012 годы. Травматология и ортопедия России. 2013;(3):67-190

6. Berger R.A., Kull L.R., Rosenberg A.G. et al. Hybrid total hip arthroplasty: 7-10 year results. Clin. Orthop. 1996; 333:134.

7. Dobzyniak M., Fehring T.K., Odum S. Early failure in total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 2006;447:76-78.

8. Doehring T.C., Rubash H.E., Shelley F.J. et al. Effect of superior and superolateral relocations of the hip center on hip joint forces. An experimental and analytical analysis. J. Arthroplasty 1996;11:693.

9. Engh C.A., Culpepper W.J., Engh C.A. Long-term results of use of the anatomic medullary locking prosthesis in total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1997; 79-A:177-184.

10. Engh C.A., Hopper R.H. The odyssey of porous-coated fixation. J. Arthroplasty. 2002;17:102.

11. Espehaug B., Furnes O., Engesaeter L.B. et al. 18 years of results with cemented primary hip prostheses in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2009;80:402.

12. Fevang B.T., Lie S.A., Havelin L.I. et al. Improved results of primary total hip replacement. Acta Orthop. 2010; 81:649.

13. Hailer N.P., Garellick G., Krrholm J. Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2010;81(1):34-41.

14. Havelin L.I., Fenstad A.M., Salomonsson R. et al. The Nordic Arthroplasty Register Association: a unique collaboration between 3 national hip arthroplasty registries with 280,201 THR’s. Acta Orthop. 2009;80:393.

15. Inao S., Matsuno T. Cemented total hip arthroplasty with autogenous acetabular bone grafting for hips with developmental dysplasia in adults: the results at a minimum of ten years. J. Bone Joint Surg. 2000;82-B:375.

16. Kanai A., Kiyama T., Genda E. et al. Biomechanical investigation of ambulatory training in patients with acetabular dysplasia. Gait Posture. 2008;28:52.

17. Kaneuji A., Sugimori T., Ichiseki T., Yamada K., Fukui K., Matsumoto T. Minimum ten-year results of a porous acetabular component for Crowe I to III hip dysplasia using an elevated hip center. J. Arthroplasty. 2009;24(2):187-194.

18. Katz J.N., Wright E.A., Wright J. et al. Twelve-year risk of revision after primary total hip replacement in the U.S. Medicare population. J. Bone Joint Surg. 2012;94-A:1825.

19. Kiyama T., Naito M., Shitama H. et al. Effect of superior placement of the hip center on abductor muscle strength in total hip arthroplasty. J. Arthroplasty. 2009;24:240.

20. Lecerf G., Fessy M.H., Philippot R. et al. Femoral offset: anatomical concept, definition, assessment, implications for preoperative templating and hip arthroplasty. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2009;95:210.

21. Lewinnek G.E., Lewis J.L., Tarr R., Compere C.L., Zimmerman J.R. Dislocations after total hipreplacement arthroplasties. J. Bone Joint Surg. 1978;60-A(2):217-220.

22. Madey S.M., Callaghan J.J., Olejniczak J.P., et al. Charnley total hip arthroplasty with use of improved techniques of cementing. The results after a minimum of fifteen years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 1997;79:53.

23. Melvin J.S., Karthikeyan T., Cope R., Fehring T.K. Early failures in total hip arthroplasty – a changing paradigm. J. Arthroplasty. 2014;29(6):1285-1288.

24. Murayama T., Ohnishi H., Okabe S. et al. 15-year comparison of cementless total hip arthroplasty with anatomical or high cup placement for Crowe I to III hip dysplasia. Orthopedics. 2012;35(3):e313-318.

25. Prokopetz J.J., Losina E., Bliss R.L., Wright J., Baron J.A., Katz J.N. Risk factors for revision of primary total hip arthroplasty: a systematic review. BMC Musculoskelet. Disord. 2012;13:251.

26. Ramos A., Simões J.A. The influence of cement mantle thickness and stem geometry on fatigue damage in two different cemented hip femoral prostheses. J. Biomech. 2009;42(15):2602-2610.

27. Russotti G.M., Harris W.H. Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:587.

28. Saleh K.J., Jaroszynski G., Woodgate I. et al. Revision total hip arthroplasty with the use of structural acetabular allograft and reconstruction ring. J. Arthroplasty 2000;15:951.

29. Schutzer S.F., Harris W.H. High placement of porous-coated acetabular components in complex total hip arthroplasty. J. Arthroplasty. 1994;9:359.

30. Shi J., Browne M., Strickland M., Flivik G., Taylor M. Sensitivity analysis of a cemented hip stem to implant position and cement mantle thickness. Comput. Methods Biomech. Biomed. Engin. 2014;17(15):1671-1684.

31. Soohoo N.F., Farng E., Lieberman J.R., Chambers L., Zingmond D.S. Factors that predict short-term complication rates after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 2010;468(9):2363-2371.

32. Tanzer M. Role and results of the high hip center. Orthop. Clin. North Am. 1998;29:241.

33. Ulrich S.D., Seyler T.M., Bennett D. et al. Total hip arthroplasties: what are the reasons for revision? Int. Orthop. 2008;32(5):597-604.

Относительные противопоказания: – онкологические заболевания;

– отсутствие убеждения у самого больного в необходимости операции и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации;

– обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;

– печеночная недостаточность;

– гормональная остеопатия;

– ожирение 2-3 ст. 

Требования к проведению оперативного вмешательстваТребования к оснащению: – наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);

Еще статьи:  Мази при артрите голеностопного сустава

– наличие полной линейки имплантатов;

– наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;

– наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);

– наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению: – компьютерная навигационная система;

– пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам: – одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);

– барьерная пленка;

– одноразовые скальпеля;

– шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам: – наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

– антибактериальные препараты широкого спектра действия;

– НПВС;

– ненаркотические анальгетики;

– наркотические анальгетики;

– препараты для проведения инфузий;

– наличие запаса препаратов крови;

– наличие препаратов транексановой кислоты;

– иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам: – специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 3-х лет в области имплантации крупных суставов;

– наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов  крупных суставов в год;

– прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 2 года.

Требования к подготовке пациента (описание процесса подготовки пациента к проведению вмешательства), а также непосредственная методика проведения  вмешательства:

– непосредственно перед операцией проводится премедикация;

– профилактическая антибактериальная терапия;

– очистительная клизма;

– подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства1. Первичное «обычное» эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с коксартрозом различного генеза, АНГБК начиная со II-III степени, ДКА I-II типа.

После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После обработки вертлужной впадины сферическими фрезами производится установка металлического и полиэтиленового компонентов чаши эндопротеза. После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

2. Первичное гемипротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с переломом шейки бедренной кости преклонного возраста, ограниченной физической активностью.

После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза (возможна установка биполярной головки).

Оценка двигательной функции сустава.

После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Первичное «сложное» или «нестандартное» эндопротезирование тазобедренного сустава: Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дисплазия вертлужной впадины, посттравматические дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; деформация и/или дефект проксимального отдела бедренной кости различного генеза, узкий костно-мозговой канал).

После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. 

Обработка вертлужной впадины: при наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:

1 – обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;

2 – обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;

3 – обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;

4 – обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента;

Обработка бедренной кости: 1 – обработка костномозгового канала рашпилями индивидуального изготовления и установка индивидуального бедренного компонента, Установка и вправление головки эндопротеза.

2 – при наличии деформации проксимального отдела бедренной кости производится корригирующая остеотомия, После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится подбор и установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности ротационной стабильности бедренной кости. При ротационной нестабильности возможна дополнительная фиксация накостной блокирующей перипротезной пластиной. Установка и вправление головки эндопротеза.

3 – при высоком краниальном смещении бедренной кости (дисплазия тазобедренного сустава III-IV степени) производится укорачивающая (сегментарная) остеотомия, После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится подбор и установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности, ротационной стабильности бедренной кости. При ротационной нестабильности возможна дополнительная фиксация накостной блокирующей перипротезной пластиной. Установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Эндопротезирование тазобедренного сустава при новообразовании длинных костей нижней конечности После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов абластики. Производится резекция пораженного сегмента бедренной кости согласно предоперационному планированию желательно одним «моноблоком».

После обработки вертлужной впадины сферическими фрезами производится установка металлического и полиэтиленового компонентов чаши эндопротеза. После обработки бедренной кости риммерами, производится установка бедренного онкологического компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Профилактические послеоперационные мероприятия:профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков. 

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции): ЛФК. После операции ногу фиксируют в положении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить со­судистые нарушения.

Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5—6 раз в день самостоятельно.

На 2-й день после операции  комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и

специальных

упражнений:

– свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);

– сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;

– напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе (длительность 1—3 секунды);

– напряжение ягодичных мышц 1—3 секунды;

– облегченные движения в коленном и тазобедренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или  на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).

Периодически в течение дня положение опериро­ванной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную шину на 10—20 минут.

С 1-2-го дня разрешают присаживание в кровати с помощью рук, а за­тем и на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, можно подложить под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.

Через 2—3 дня разрешено вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Еще статьи:  Покраснели суставы пальцев рук

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5—8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги. Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:

– сгибание оперированной ноги в коленном суста­ве без отрыва стопы от плоскости кровати (само­стоятельно, с помощью методиста или с использо­ванием блока);

– изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5—7 секунд;

– отведение ноги в сторону по плоскости кровати;

– разгибание ноги в коленном суставе с подложен­ным под колено валиком;

– поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.

В исходном положении стоя на здоровой ноге с опорой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5—10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза в день.

Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно и  дробно, в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приведение в тазобедренном суставе, что может спровоцировать вывих головки  эндопротеза.

Основное внимание на данном этапе лечения уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.

Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:

– не рекомендуется сидеть больше 20 минут в одной позе;

– при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;

– запрещается приводить или скрещивать ноги (в лю­бом положении — лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;

– не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице. Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.

Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:

– локальную криотерапию,

– ультрафиолетовое облучение,

– магнитотерапию.

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: – восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава;

– отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга. 

УДК 616.728.2-089.844:616.721-002.77

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С РИЗОМЕЛИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА (клиническое наблюдение)

Р.М. Тихилов 1 2, Н.С. Николаев 3, И.И. Шубняков А.А. Мясоедов А.А. Бояров А.В. Ефимов 3, А.Р. Сюндюков 3

1ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России,

ул. Ак. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, Россия, 195427

2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России,

ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Россия, 191015

3 ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, ул. Федора Гладкова, д. 33, Чебоксары, 428020, Россия

Реферат

Отличительной чертой пациентов, страдающих ризомелической формой болезни Бехтерева, является формирование анкилоза тазобедренного сустава в крайне невыгодном функциональном положении в сочетании с нарушением сагиттального баланса тела на фоне тяжелого грудопоясничного кифоза. Лечение указанных пациентов вызывает большие технические трудности и нередко сопряжено с развитием осложнений.

Мы представляем клиническое наблюдение – пациентку 40 лет с подтвержденной ризомелической формой болезни Бехтерева. Основными жалобами при поступлении являлись фиксированное порочное положение правой нижней конечности (костный анкилоз тазобедренного сустава в положении крайнего сгибания 145° и отведения 15°) в сочетании с выраженной фиксированной деформацией позвоночника (грудной кифоз – 92°, поясничный лордоз – 17°).

С учетом значительного нарушения сагиттального баланса было принято решение о двухэтапном оперативном лечении. Первым этапом было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, вторым этапом – коррекция деформации грудопоясничного отдела позвоночника клиновидной резекциии Th12 по типу PSO 4 и L2 – по типу PSO 3 со сближением остеотомированных тел позвонков многоопорной спинальной конструкцией с транспедикулярными опорными элементами.

Интервал между этапами составил 11 месяцев. Этапный подход к лечению данной пациентки позволил избежать развития неблагоприятных послеоперационных осложнений и достигнуть значительного улучшения функционального статуса через год после начала лечения. Сумма баллов по шкале Харриса составила 46 и 79, OHS -17 и 38 баллов до и после окончания лечения соответственно.

Таким образом, комплексное лечение с планированием всех последующих этапов до выполнения эндопротези-рования тазобедренного сустава является методом выбора, позволяющим избежать развития послеоперационных осложнений у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева, сопровождающейся значительным нарушение сагиттального баланса.

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, болезнь Бехтерева, костный анкилоз, анкилозирующий спондилоартрит, анкилозирующий спондилоилеит, сагиттальный баланс тела, биомеханика тазобедренного сустава.

Введение

На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из наиболее востребованных хирургических методов лечения пациентов с различными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и травмами тазобедренного сустава . Однако несмотря на значительный накопленный опыт

выполнения данных операций и широкую линейку имплантатов, в ряде случаев патология, заставившая пациента принять решение в пользу замены сустава, может не только создать значительные интраоперационные трудности, но и поставить под сомнение результат эндопротезирования как изолированного метода лечения комплексной ортопедической патологии .

HQ Тихилов Р.М., Николаев Н.С., Шубняков И.И., Мясоедов А.А., Бояров А.А., Ефимов А.В., Сюндюков А.Р. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева (клиническое наблюдение). Травматология и ортопедия России. 2016; 22(2):70-79.

1^1 Мясоедов Алексей Андреевич. Ул. Ак. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, Россия, 195427; e-mail: [email protected]

Q Рукопись поступила: 15.04.2016; принята в печать: 23.05.2016

Ярким примером такой патологии является ризомелическая форма болезни Бехтерева* . В общей структуре первичного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава на долю болезни Бехтерева приходится около 1% оперативных вмешательств в год . Лечение данных пациентов представляет весьма серьезную проблему .

При ризомелической форме, помимо анкилоза тазобедренного сустава в порочном положении, приходится принимать во внимание тяжелую фиксированную кифотическую деформацию . Сочетание значительных нарушений функции тазобедренного сустава и практически всего позвоночного столба ведет к значительному нарушению сагиттального баланса тела, что существенно увеличивает риск развития рецидивирующих вывихов даже при «идеальной» установке эндопротеза тазобедренного сустава. В такой ситуации решить проблему только одного сегмента опорно-двигательной системы недостаточно, необходимо прибегать к этапному хирургическому лечению, включающему эндопротезирование тазобедренного сустава и коррекцию деформации грудопо-ясничного отдела позвоночника.

Еще статьи:  Операция по шлифовке тазобедренного сустава

Мы представляем клиническое наблюдение – пациентку 40 лет, поступившую в клинику с жалобами на отсутствие движений в правом тазобедренном суставе, боль и деформацию грудного и поясничного отделов позвоночника, значительное ограничение способности к пере-

движению, стойкое снижение качества жизни и полную зависимость от посторонней помощи. Диагноз «болезнь Бехтерева» установлен по месту жительства в 2003 г., но никакого специфического лечения пациентка не получала. Со слов пациентки, в 2009 г. у нее внезапно возникли выраженные боли в правом тазобедренном суставе. С целью уменьшения болевого синдрома пациентка приняла вынужденное положение с максимальным сгибанием правой нижней конечности в тазобедренном суставе и лежала так несколько дней, после чего боли прошли. Одновременно с купированием болевого синдрома полностью исчезли движения в правом тазобедренном суставе.

При поступлении пациентка передвигалась в вынужденном положении только в пределах палаты. правая нижняя конечность была фиксирована в положении крайнего сгибания в тазобедренном суставе (рис. 1). Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе отсутствовали. Определялась выраженная кифо-тическая деформация позвоночника. Движения в коленном суставе на стороне поражения безболезненные: сгибание – 70°, разгибание – 175°.

Функциональное состояние по шкале Харриса – 46 баллов, по шкале OHS – 17 баллов. Клинические проявления болевого синдрома в спине по шкале Oswestry составили 34%. По результатам рентгенографии правого тазобедренного сустава в двух проекциях и компьютерной томографии с построением 3D модели выявлен

* В зарубежных литературных источниках синонимами данного заболевания являются анкилозирующий спондилоартрит и анкилозирующий спондилоилеит.

костный анкилоз правого тазобедренного сустава в положении сгибания 145° и отведения 15° (рис. 2 а, б, в, г). По данным рентгенографии позвоночника определялась фиксированная кифосколиотическая деформация 3-4 степени

(грудной кифоз – 92°, поясничный лордоз -17°), осложненная вторичным остеохондрозом с ротацией и многоплоскостной деформацией позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 2 д, е).

Рис. 2. Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях; 3D реконструкция компьютерной томографии правого тазобедренного сустава в прямой (в) и боковой (г) проекциях; телерентгенограммы позвоночника при поступлении в прямой (д) и боковой (е) проекциях

После проведенного комплексного клини-ко-рентгенологического обследования с учетом тяжести изменений со стороны грудного и поясничного отделов позвоночника было принято решение о двухэтапном хирургическом лечении. Первым этапом было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. С учетом крайней сложности визуализации шейки бедренной кости, обусловленной порочным положением конечности, оперативное вмешательство было выполнено с применением комбинированного хирургического доступа (с передним и задним подходами к суставу из наружного разреза) и выполнением клиновидной резекции шейки бедренной кости спереди и сзади под углом 30° по направлению друг к другу. В ходе оперативного вмешательства была осуществлена имплантация эндопротеза бесцементной фиксации – вертлужный компонент R3 с антилюксационным вкладышем XLPE 20° (Smith & Nephew, Memphis, TN, USA); бедренный компонент Wagner Cone, головка Versys 32 мм/+4 (Zimmer, Inc. Warsaw, IN USA). Время операции составило 125 минут, кровопотеря -250 мл.

По данным контрольной рентгенографии правого тазобедренного сустава на вторые сутки после операции, антеверсия вертлужного компонента (определенная по методу Lewinnek) составила 9°, угол наклона вертлужного компонента – 35° (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациентка прошла индивидуальный курс ЛФК с использованием механотерапии для разработки движений в тазобедренном и коленном суставах. Рекомендованный срок разгрузки оперированной конечности составил 12 недель. Разгрузка осуществлялась при помощи ходьбы с дополнительной опорой на костыли. При контрольном осмотре через три месяца после первого этапа хирургического лечения по данным рентгенографии положение компонентов эндопротеза стабильное. Сохранялись жалобы на боль в спине и фиксированную кифотическую деформацию поясничного и грудного отделов позвоночника (рис. 4). Тем не менее, у пациентки наблюдалось значительное улучшение функционального состояния. Сумма баллов по шкале Харрис составила 62, OHS – 34. Клинические проявления болевого синдрома в спине по шкале Oswestry составили 28%. Также было достигнуто улучшение движений в правом коленном суставе: сгибание – 70° разгибание – 180°. пациентке разрешена ходьба с дополнительной опорой на один подлокотный костыль.

Через 11 месяцев после эндопротезирования тазобедренного сустава был выполнен второй этап хирургического лечения в объеме коррекции кифоза грудного и поясничного отделов позвоночника. по данным предоперационного планирования, суммарная кифотическая деформация позвоночника составляла 130° (рис. 5).

Рис. 3. Определение угла наклон (а) и угла антеверсии (б) вертлужного компонента по данным послеоперационной рентгенографии

Юг

э

Рис. 5. Данные компьютерного 3D моделирования позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях; предоперационное планирование по рентгенограмме позвоночника в боковой проекции (в)

В ходе оперативного вмешательства коррекция деформации выполнена путем дорсальной клиновидной резекции Th12 по типу PSO 4 и L2 – по типу PSO 3, резекции костных балок под дуральным мешком на уровне Th12 и L1, сближением остеотомированных тел позвонков манипуляциями на многоопорной спинальной конструкции с транспедикулярными опорными элементами DI FAR Expedium De Puy и выполнением заднего спондилодеза. По данным контрольной телерентгенографии и компьютерной томографии позвоночника на 2-3-и сутки после операции, сформирован удовлетворительный сагиттальный профиль, достигнута максимально

возможная (с учетом предоперационных изменений) коррекция деформации. Клинически значительно улучшен сагиттальный баланс тела. при контрольном осмотре через 3 недели после второго этапа хирургического лечения пациентка активных жалоб не предъявляла. Клинически достигнут приемлемый баланс тела (рис. 6). Наблюдалось значительное улучшение функционального статуса. По шкале Харриса сумма баллов составила 79, OHS – 38 баллов. Клинические проявления болевого синдрома в спине по шкале Oswestry составили 8%. Пациентка стала видеть «горизонт», не испытывает неудобств в положении лежа на спине.

Обсуждение

Целью представления данного клинического наблюдения является привлечение внимания специалистов к проблеме этапного хирургического лечения у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева.

Как уже отмечалось ранее, несмотря на незначительную долю болезни Бехтерева в структуре причин первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, лечение данных пациентов часто представляет существенную проблему. Во-первых, формирование анкилоза тазобедренного сустава в порочном положении уже само по себе значительно затрудняет выполнение эндопротезирования. При анкилозе не всегда удается проведение операции из стандартного хирургического доступа, поскольку полностью отсутствует ротация в суставе и возникают затруднения при остеотомии шейки бедренной кости. В таких условиях нередко

приходится прибегать к комбинации переднего и заднего доступов с выполнением клиновидной остеотомии или использовать доступ со слайд-остеотомией большого вертела для того, чтобы максимально сохранить оставшиеся мышцы. Во-вторых, тяжелый грудопоясничный кифоз приводит к нарушению сагиттального баланса и вынужденному положению пациента при вертикализации, заключающемуся в сгибании коленных и тазобедренных суставов, что создает угрозу задне-верхнего вывиха эндопро-теза и требует при имплантации вертлужного компонента обеспечения стабильности сустава за счет увеличения угла антеверсии. Однако деформация грудного и поясничного отделов позвоночника также однозначно требует коррекции, поскольку для данных пациентов серьезной проблемой является отсутствие «горизонтального взора», что в настоящее время рассматривается как основное показание для

Еще статьи:  Микродвижения для восстановления суставов

хирургического лечения кифоза. Именно восстановление или улучшение данного показателя считается критерием эффективности оперативного вмешательства. Необходимо принимать во внимание, что после устранения кифотиче-ской деформации положение тела изменится, и вертлужный компонент развернется в позицию большей антеверсии, что может создать угрозу развития переднего вывиха эндопротеза. Таким образом, встает вопрос об очередности выполнения этапов хирургического лечения.

Казалось бы, целесообразно сначала исправить ось позвоночника, а затем восстанавливать подвижность в суставе, но анкилоз тазобедренного сустава в положении крайнего сгибания затрудняет выполнение спинального этапа хирургического лечения ввиду невозможности укладки пациента на операционном столе. Возможность получения хорошей коррекции грудопоясничного кифоза при болезни Бехтерева появилась сравнительно недавно, после внедрения в практику спинальных хирургов техники клиновидной резекции PSO (pedical subtraction osteotomy) позвонка сзади кпереди через его корень и дуги, что требует обязательного позиционирования пациента на животе во время хирургического вмешательства .

Учитывая вышесказанное, становится очевидным необходимость выполнения первым этапом эндопротезирования тазобедренного сустава, но при этом возникает сложная задача корректного позиционирования вертлужного компонента. Высокая вероятность возникновения вывиха заставляет рассматривать возможность использования связанных систем, но основным недостатком констрей-вкладышей является уменьшение амплитуды движений, обусловленное особенностями конструкции их запирательного механизма, что и является одной из основных причин «отказа» систем данного типа . Следовательно, установка связанного вкладыша при плохо прогнозируемом изменении позиции вертлужного компонента после коррекции кифоза с еще большей вероятностью может быть обречена на неудачу. Другим возможным решением проблемы является установка систем двойной мобильности. На сегодняшний день ряд авторов указывают на значительную экономическую эффективность данных конструкций с точки зрения предотвращения развития вывихов у пациентов, входящих в группу риска их развития . Однако ряд других исследователей указывают на проблему более высокого риска развития раннего остеолиза, связанного с большей поверхностью трения и наличием дополнительных зон контакта полиэтиленового вкладыша и

шейки бедренного компонента . Поэтому учитывая молодой возраст пациентки, мы остановились на использовании стандартного верт-лужного компонента бесцементной фиксации, имплантировав его в позицию умеренной анте-версии и чуть более горизонтальную позицию, с применением головки размером 32 мм, что позволяет повысить стабильность сустава в отношении заднего вывиха. Время между этапами хирургического лечения составило 11 месяцев, что обеспечило образование хорошей фиброзной капсулы сустава, обеспечивающей дополнительную его стабилизацию.

Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует возможность комплексного подхода к лечению данных пациентов, который должен осуществляться в тесном взаимодействии ортопедов, вертебрологов и специалистов по реабилитации в условиях специализированных ортопедических центров.

Конфликт интересов: не заявлен.

источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.

литература

1. Амзаев С.Ю., Катренко И.Н. Опыт применения авторских методик при эндопротезировании тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева. Медицинская наука и образование Урала. 2012; 13(1):86-87.

2. Барабаш Ю.А., Летов А.С., Барабаш А.П., Коршунова Г.А. Восстановление функции конечности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при анкилозе. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;(4):690-693.

3. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я., Серова В. Причины асептического расшатывания компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Врач. 2008; (6):49-51.

4. Каграманов C.B. Первичная артропластика тазобедренного сустава эндопротезами Цваймюллера. В кн.: Эндопротезирование в России. Вып. 5. Казань, СПб.; 2009. с. 28-41.

5. Осипок Н.В., Горяев Ю.А. Распространенность, клини-ко и социальная значимость анкилозирующего спонди-лоартрита. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2007; 74 (7):17-22.

6. Поливанов А.Э., Сороцкая В.Н. Особенности поражения тазобедренных суставов при болезни Бехтерева. Научно-практическая ревматология. 2006;(2): 105.

7. Руководство по хирургии тазобедренного сустава / под редакцией д.м.н. проф. Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова. СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2014. Т. II. 356 с.

8. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Черный А.Ж., Муравьева Ю.В., Гончаров М.Ю. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007-2012 годы. Травматология и ортопедия России. 2013; (3): 167-190.

9. Швец А.И., Ивченко В.К. Хирургическое лечение ки-фотической деформации при анкилозирующем спондилите. Травма. 2012; 13(2):103-107.

10. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E. et al. Twenty five year survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components. J Bone Joint Surg. Am. 2002; 84:171-177.

11. Chughtai M., Mistry J.B., Diedrich A.M., Jauregui J.J., Elmallah R.K., Bonutti P.M. et al. Low frequency of early complications with dual-mobility acetabular cups in cementless primary THA. Clin Orthop Relat Res. 2016 May 6. PubMed PMID: 27154528.

12. Epinette J.A., Lafuma A., Robert J., Doz M. Cost-effectiveness model comparing dual-mobility to fixed-bearing designs for total hip replacement in France. Orthop Traumatol Surg Res. 2016; 102(2):143-148.

13. Ethgen O., Bruyere O., Richy F. et al. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(5):963-974.

14. Fabry C., Langlois J., Hamadouche M., Bader R. Intra-prosthetic dislocation of dual-mobility cups after total hip arthroplasty: potential causes from a clinical and biomechanical perspective. Int Orthop. 2016; 40(5):901-906.

15. Keya Mao, Hui Liu, Yan Wang. The management of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. In: Spinal osteotomy / Yan Wang, Oheneba Boachie-Adjei, Lawrence Lenke (eds). Dordrecht : Springer; 2015. p. 149-162.

16. Khoury J.I., Malkani A.L., Adler E.M., Markel D.C. Constrained acetabular liners cemented into cages during total hip revision arthroplasty J Arthroplasty. 2010; 25(6):901-905.

17. Ko L.M., Hozack W.J. The dual mobility cup: what problems does it solve? Bone Joint J Br. 2016; 98(1 Suppl A):60-63.

18. Simian E., Chatellard R., Druon J., Berhouet J., Rosset P. Dual mobility cup in revision total hip arthroplasty: dislocation rate and survival after 5 years. Orthop Traumatol Surg Res. 2015; 101(5):577-581.

19. Swedish hip arthroplasty register annual report 2013. Available at: DocumentsReports.aspx

20. Xu J.X., Meyerkort D., Khan R.J. Recurrent atraumatic anterior hip dislocation: Treated by dual mobility system. J Orthop. 2014; 12 (Suppl 1):S62-64.

21. Yang C., Goodman S.B. Outcome and complications of constrained acetabular components. Orthopedics. 2009; 32(2):115.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Тихилов Рашид Муртузалиевич – д-р мед. наук профессор директор ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, профессор кафедры травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Николаев Николай Станиславович – д-р мед. наук главный врач ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Шубняков Игорь Иванович – канд. мед. наук Ученый секретарь ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Мясоедов Алексей Андреевич – младший научный сотрудник отделения патологии тазобедренного сустава, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Бояров Андрей Александрович – младший научный сотрудник отделения патологии тазобедренного сустава, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Ефимов Андрей Владиславович – врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 1, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Сюндюков Айрат Рашитович – врач травматолог-ортопед детского травматолого-ортопедическое отделения, ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России

Еще статьи:  Появилась боль в локтевом суставе

DIFFICULTIES OF TOTAL HIP REPLACEMENT IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS (case report)

R.M. Tikhilov u, N.S. Nikolaev 3, I.I. Shubnyakov A.A. Myasoedov A.A. Boyarov A.V. Efimov 3, A.R. Syundyukov 3

1 Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, ul. Ak. Baykova, 8, St. Petersburg, Russia, 195427

2 Mechnikov North Western State Medical University, Kirochnaya ul, 41, St. Petersburg, Russia, 191015

3 Federal Center of Traumatology and Orthopedics Cheboksary, ul. Fedora Gladkova, 33, Cheboksary, 428020, Russia

Abstract

A distinctive feature of patients with ankylosing spondylitis is the formation of hip ankylosis in an extremely unfavorable functional position combined with upset of sagittal balance of the body along with a thoracolumbar kyphosis. Treatment of these patients poses considerable technical difficulties and is often associated with complications.

The authors report a clinical case of a female 40 years old patient with confirmed rhizomelic spondylitis. The patient mainly complained of fixed malposition of the right lower extremity (hip ankylosis in extreme 1450 flexion and 1500 abduction) combined with a severe fixed spine deformity (thoracic kyphosis 920, lumbar lordosis 170).

Considering significant sagittal balance disorder it was decided to go for a two-stage procedure. Total hip arthroplasty of the right joint was performed at the first stage. At the second stage the authors corrected thoracolumbar spinal deformity by Th12 (type PSO 4) and L2 (type PSO 3) wedge resections and converging resected vertebral bodies by a multilevel fixation system with transpedicular support elements.

The interval between the stages was 11 months. Two-stage treatment of this patient al-lowed to avoid adverse postoperative complications and to achieve a significant functional improvement in one year after treatment started. The sum of points before and after the treat-ment amounted respectively to 46 and 79 on Harris Hip Score, 17 and 38 points on Oxford Hip Score (OHS).

To summarize, comprehensive treatment with planning of all subsequent steps prior to hip replacement is the method of choice for avoidance of postoperative complications in patients with ankylosing spondylitis accompanied by a significant upset of sagittal balance.

Keywords: total hip replacement, ankylosing spondylitis, bone ankylosis, rheumatoid spondylitis, sagittal body balance, hip biomechanics, acetabular component positioning

Competing interests: the authors declare that they have no competing interests. Funding: the authors have no support or funding to report.

References

1. Amzayev SYu, Katrenko IN. . Meditsinskaya nauka i obrazovaniye Urala . 2012; 13(1):86-87. (in Russ.)

2. Barabash YuA, Letov AS, Barabash AP, Korshunova GA. . Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovaniy . 2016;(4):690-693. (in Russ.)

3. Kavalerskiy G, Murylev VYu, Rukin YA, Serova V. . Vrach . 2008; (6):49-51. (in Russ.)

4. Kagramanov C.B. . In: Endoprotezirovaniye v Rossii . Vol. 5. Kazan’, SPb.; 2009. p. 28-41. (in Russ.)

5. Osipok NV, Goryayev YuA. . Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) . 2007; 74 (7):17-22. (in Russ.)

6. Polivanov AE, Sorotskaya VN. . Nauchno-prakticheskaya revmatologiya . 2006; (2):105. (in Russ.)

7. Rukovodstvo po khirurgii tazobedrennogo sustava . R.M. Tikhilov, I.I. Shubnyakov (eds). SPb.: RNIITO im. R.R. Vredena; 2014. T. II. 356 p. (in Russ.)

8. Tikhilov RM, Shubnyakov II, Kovalenko AN, Chernyy AZh, Murav’yeva YuV, Goncharov MYu. . Travmatologiya i ortopediya Rossii . 2013; (3):167-190. (in Russ.)

Q Cite as: Tikhilov RM, Nikolaev NS, Shubnyakov II, Myasoedov AA, Boyarov AA, Efimov AV, Syundyukov AR. . Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2016; 22(2): 70-79. (in Russ.)

. Travma . 2012; 13(2):103-107. (in Russ.)

10. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E. et al. Twenty five year survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components. J Bone Joint Surg. Am. 2002; 84:171-177.

11. Chughtai M., Mistry J.B., Diedrich A.M., Jauregui J.J., Elmallah R.K., Bonutti P.M. et al. Low frequency of early complications with dual-mobility acetabular cups in cementless primary THA. Clin Orthop Relat Res. 2016 May 6. PubMed PMID: 27154528.

12. Epinette J.A., Lafuma A., Robert J., Doz M. Cost-effectiveness model comparing dual-mobility to fixed-bearing designs for total hip replacement in France. Orthop Traumatol Surg Res. 2016; 102(2):143-148.

13. Ethgen O., Bruyere O., Richy F. et al. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(5):963-974.

14. Fabry C., Langlois J., Hamadouche M., Bader R. Intra-prosthetic dislocation of dual-mobility cups after total hip arthroplasty: potential causes from a clinical and biomechanical perspective. Int Orthop. 2016; 40(5):901-906.

15. Keya Mao, Hui Liu, Yan Wang. The management of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. In: Spinal osteotomy / Yan Wang, Oheneba Boachie-Adjei, Lawrence Lenke (eds). Dordrecht : Springer; 2015. p. 149-162.

16. Khoury J.I., Malkani A.L., Adler E.M., Markel D.C. Constrained acetabular liners cemented into cages during total hip revision arthroplasty J Arthroplasty. 2010; 25(6):901-905.

17. Ko L.M., Hozack W.J. The dual mobility cup: what problems does it solve? Bone Joint J Br. 2016; 98(1 Suppl A):60-63.

18. Simian E., Chatellard R., Druon J., Berhouet J., Rosset P. Dual mobility cup in revision total hip arthroplasty: dislocation rate and survival after 5 years. Orthop Traumatol Surg Res. 2015; 101(5):577-581.

19. Swedish hip arthroplasty register annual report 2013. Available at: DocumentsReports.aspx

20. Xu J.X., Meyerkort D., Khan R.J. Recurrent atraumatic anterior hip dislocation: Treated by dual mobility system. J Orthop. 2014; 12 (Suppl 1):S62-64.

21. Yang C., Goodman S.B. Outcome and complications of constrained acetabular components. Orthopedics. 2009; 32(2):115.

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Tikhilov Rashid M. – Professor, director of Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics; professor of the traumatology and orthopedics department, Mechnikov North Western State Medical University

Nikolaev Nikilay S. – head doctor of Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Shubnyakov Igor I. – Scientific Secretary of Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics

Myasoedov Alexey A. – researcher of hip joint pathology department, Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics

Boyarov Andrey A. – researcher of hip joint pathology department, Vreden Russian Research Institute of Traumotology and Orthopedics

Efimov Andrey V. – orthopedic surgeon, trauma and orthopedic department N 1, Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Syundyukov Airat R. – doctor of children’s trauma and orthopedic department, Federal Center of Traumatology, Orthopedics and Arthroplasty (Cheboksary)

Автор статьи: Василий Шевченко

Позвольте представиться. Меня зовут Василий. Я уже более 8 лет работаю массажистом и костоправом. Я считаю, что являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать свои задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю требуемую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с вашим специалистом.

Обо мнеОбратная связь
Оценка 4.4 проголосовавших: 238
ПОДЕЛИТЬСЯ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here